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失速，
飞机滚转到向右坡度约56 度。在这第二次失速期间，振杆器/失速告警系统很有
可能被
激活了，因而自动驾驶仪脱开”。
世界民航安全信息2004 年第12 期（总26 期）
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自动驾驶仪脱开时，飞机正以146 节的速度下降至离地高度约688 英尺。迎角已
经
增大到16.22 度，飞机俯仰姿态为下俯19 度。
接下来的8 秒内，飞机下降了576 英尺。机长使飞机转到机翼水平的姿态，把推
力
增大到100%并且继续施用机头上仰操纵。根据FDR 记录，飞机终止下降开始爬
升时，
空速为165 节，垂直加速度2.56g（为标准重力加速度的2.56 倍）。
飞行机组把起落架和襟翼收上，执行复飞程序。然后机组进行NDB 进近并使飞
机
着陆。
飞行机组认为飞机是受到了紊流的干扰。副驾驶说着陆后检查时，她没有发现飞
机
上有结冰。
那天晚上飞机和飞行机组完成了分配给他们的任务，其中包括飞往Parker（新南
威
尔士州）并经巴瑟斯特返回悉尼的航段。第二天，机长向运营人机队经理报告说，
飞机
在巴瑟斯特‘一侧机翼下掉’，但他们使飞机恢复并着陆了，也没有机身结冰的
迹象。
机队经理建议机长提交一份报告。四天后，也就是2003 年7 月2 日，星期二，
他
向运营人提交了一份事故征候报告。
2003 年7 月1 日，ATSB 收到一份来自出事飞机上一名乘客的秘密报告。
报告指出，“ATSB 把飞行记录器隔离起来，取回数据并检查后，开始了调查。
ATSB
后来向运营人通知了事故征候的严重性。运营人立即让飞机停飞，并进行适航检
查。之
前，飞机仍然在定期航路上运行，飞行27 小时，35 个航班。”
ATSB 和运营人检查了飞机，并未发现任何损害。
调查员发现，关于结冰条件下除冰带和自动驾驶仪的使用，SOP、飞机飞行手册
（AFM）和飞机运行手册（AOM）中公布的资料不一致。
SOP 中表示，机翼前缘积冰达10.0 毫米（0.4 英寸）时，应当启用除冰带。
报告说：“然而，AOM 提议积冰厚度达到6.0 毫米（0.2 英寸）时，飞行机组
启用
除冰系统。AOM 第二册指示飞行机组一旦发现飞机任何地方有结冰形成的迹象
就启动
除冰系统”。
报告称，“如果下降时使用了机翼除冰带，机翼结冰将会减至最少，这样飞机失
速
告警系统就会按设计如期启动。这就会飞机在空速降低、迎角增大、即将引发失
速时，
能为机组提供足够的告警。”
事故预防
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SOP 建议起飞、爬升、下降和仪表进近期间“最大限度”地使用自动驾驶仪。
SOP
还表示，在各种类型的进近期间，自动驾驶仪应处于全坡度方式。全坡度方式的
最大坡
度角为27 度。
然而，AFM 建议自动驾驶仪以半坡度方式运行——结冰条件下飞行时坡度角限
制
到13.5 度。
出事飞机的机长将自动驾驶仪接通在全坡度方式。
报告称，“事故征候发生时若机组使用半坡度方式，则会增大飞机速度和失速速
度
之间的安全裕度，使失速告警系统在最初失速时就会触发。”
SOP、AFM 和AOM 中均包含有结冰条件下爬升时自动驾驶仪方式选择的建议。
手册中表示，仪表指示空速（IAS）保持方式是在观察到或认为机身有可能结冰
时唯一
应当使用的垂直方式。
报告称，手册没有其他有关结冰条件下如何使用自动驾驶仪的指示。
如果当时自动驾驶仪关断，则机长一直需要调整飞机，那他就会意识到有什么出
了
差错。
飞行机组没有意识到，自动驾驶仪已经大大增大了飞机上仰的程度，以在空速降
低
时仍能保持高度。
报告指出：“公用配平调整片位置指示仪位于中央仪表板的右下角。仅有它向飞
行
机组提供各种配平调整片的位置显示，但它不在飞行机组的主要视野内……升降
舵配平
系统没有提供任何听觉上的提醒，使飞行机组警惕对其的操纵”。
报告列出了另外4 起萨伯340 失速、机组人员没有获得告警或告警太少的事故征
候：
1991 年9 月23 日，在欧洲，一架萨伯340 在结冰条件下爬升时失速了。“飞
行
机组恢复了操纵，飞机下降了大约4,000 英尺”，报告称，“飞行机组报告说机
翼上只有中度的结冰，并且爬升时他们至少启用过一次除冰带”。由于发生了
该事故征候，制造商发布了一则AOM 公告，说明结冰条件下失速速度会增大。
报告指出，“该增量为‘0.5 英寸（12 毫米）的模拟结冰条件下飞行，增大10%；
3.0 英寸（75 毫米）的模拟结冰条件下飞行，增大18%’（光洁机身构型，襟
翼收上）。[公告]中其他信息表明，在飞机速度高于光洁构型（无积冰）时的
失速速度25%时可能会出现机身抖颤形式的失速告警”。
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1994 年3 月23 日，在大不列颠，结冰条件下爬升期间，萨伯340 的机组觉
得
结冰积聚速度看起来不严重，就没有启用除冰带。然而，由于左螺旋桨上有结
冰，飞机性能变差，机组感觉到严重的抖振。自动驾驶仪断开，飞机迅速滚转，
形成向右60 度的坡度。报告称，该事故征候的因素之一是爬升时机组使用了
“不恰当的自动驾驶仪方式”。
1994 年6 月12 日，一架萨伯340 在新西兰飞行，发动机除冰系统和螺旋桨
除
冰系统接通。飞行机组在11,000 英尺加入等待航线前启用除冰带，去除了少量
积冰。仪表指示空速从180 节下降到140 节，飞机开始严重抖振。机组断开自
动驾驶仪，施用下俯操纵，恢复了空速。同时，滚转振动开始，坡度达到30
度，飞机对机组的飞行操纵几乎没有反应。滚转振动持续到空速增大到180 节
才停止。
1998 年2 月，在美国，萨伯340 飞机的飞行机组操纵飞机飞往巡航高度16,000
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世界民航安全信息3(123)
