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“民航当局负责确保沿海机场或近水机场配备适当的设备（空中、海上的等
等），以确保近海机场附近发生事故时能够立即介入。”
事故预防
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事故预防
自定义的GPS 进近程序和低能见度导致CFIT
61 卷第8 期2004 年8 月
2003 年1 月31 日，当地时间15：05 左右，一架IL-76TD 非定期货运航班在仪
表气象条件（IMC）下在Cakung 机场（东帝汶包考附近）向14 号跑道进近时撞
击地
面。飞机撞地后起火，飞机损坏。机上包括机长、副驾驶、飞行工程师、领航员
及两
名装卸人员共6 人死亡。
澳大利亚运输安全局（ATSB）受东帝汶政府委托展开了事故调查，最终报告称，
导致这次事故的重要因素如下：
在包考，机组在仪表气象条件下未遵守公布的非精密仪表进近和/或复飞程
序；
机组在仪表气象条件下向14 号跑道的进近使用的是用户临时的非精密仪表
进
近；
机长允许飞机下降到最低下降高/高度（MDA/H）以下，MDA/H 在杰普逊航
图
和东帝汶民用航空部门（CAD）的14 号跑道仪表进近图上都有公布；
机组没有认识到可控飞行撞地（CFIT）的可能性，从而也就没意识到其风险；
飞行机组没有意识到风险，没有及时采取应对措施。
飞机1986 制造，为总部设在阿联酋的一家公司所有，一年前飞机被租赁给了总
部设在老挝的一家公司。租赁公司同时还提供了机组人员和装卸人员。老挝的那
家公
司又把飞机、机组和装卸人员转租给了总部位于柬埔寨的一家公司。报告称老挝
的公
司未按租赁协议经租赁公司同意即擅自转租。
事发当天，飞机从澳门飞行5 小时29 分后到达包考，此次飞行是为新加坡一家
一架IL-76TD 货机进行了两次进近，都是基于用户的临时GPS 航路点，这
种航路点对跑道入口位置的描述有误。第一次进近导致复飞；第二次进近不稳定，
下降率太大，造成飞机撞到了突起的地形上。
——FSF 编辑组
世界民航安全信息2004 年第11 期（总25 期）
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公司提供服务，所装载的货物是电信设备，重31 吨（68,200 磅）。
机长和副驾驶持有俄罗斯航线运输的飞行员执照和老挝商用飞行员执照，机长的
飞行小时为14,500 个，副驾驶6,800 个。调查人员未能确定他们该机型的飞行小
时。
飞行工程师持有俄罗斯飞行工
程师执照和老挝飞行工程师执照，
飞行了5,100 小时。领航员持有俄罗
斯颁发的IL-76 领航员教员等级执
照和老挝领航员执照，飞行9,300
个小时。
报告称，“飞机在澳门起飞前，
机组收到了有关计划飞行的航行通
告（NOTAM）和天气预报信息。提
供给飞行机组的天气信息不包含终
端机场预报（TAF）或者航空日常
气象预报（METAR）。那些天气预
报不是针对包考的。”
提供给飞行机组的天气预报包含以下信息：4,500 英尺以下多云见阴（云量7
成），
从印度尼西亚安汶到包考的最后一段航路的最低安全高度4,500 英尺。
报告称，“飞行机组本应提前意识到在包考很可能需要非精密仪表进近。”
提供给飞行机组的NOTAM 包括：机场的空中交通服务（ATS）仅提供给包考的
涉及到联合国维和部分调防的机组人员。
14:26，飞机的巡航高度为FL280（约28,000 英尺），机长在操纵飞机，他向其
他
机组人员简要说明了他要在包考进行无方向信标（NDB）进近，（飞行机组使
用的是
俄语）。但未说明机场的天气条件以及NDB 进近所使用的最低扇区高度和最低
下降高
度（MDA）。
报告指出，“安装在该飞机上的飞行仪表提供的是米制高度、速度和距离。机长
的简令中含有复飞程序的相关高度，是以英尺为单位，未进行米制转换。其他机
组成
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员均未对此提出异议。
报告中提到了FSF 进近与着陆事故减少（ALAR）工作组的调查结果，包括进近
简令不明确在内的“动作遗漏以及动作不恰当”是发生进近与着陆事故和严重事
件的
主要因素。报告指出，工作组建议的10 条进近简令条款中，机长的简令仅包含
了其
中一条（复飞程序中的前几步）。
报告称，“结果，导致机组对涉及进场着陆阶段的相关因素认识不充分，并导致
CFIT 的风险不断增大。”
14 号跑道和32 号跑道的NDB 进近程序已公布。事发前两天，联合国维和部队
调防期间，塔台里的NDB 监控器表明NDB 工作正常。驾驶舱话音记录器（CVR）
记录下了IL-76 飞机机组成员间的谈话，没有证据显示NDB 工作异常。
报告称，“进近期间机组均无人报告说包考的NDB 失效，也没有人指出所公布
的
两种非精密进近不能用。”
然而，事发当晚，塔台里的NDB 监控器显示NDB 停止工作。报告称，尽管不
能
最终确定事发时NDB 的运行状态，但很可能工作正常。
14:28，飞机约距机场300 公里（162 海里）时，机长让副驾驶同包考塔台建立
无
线电通信，获取有关天气条件和跑道信息。接下来的23 分钟之内，副驾驶呼叫
塔台
25 次，但未收到回复。
14:39，机长开始下降。他断开自动驾驶仪，人工操纵飞机。14:48，他请求领航
员设定高度表。
报告称，“事发时，如果机组不是执行维和任务，就无法对飞入包考的飞机提供
包考的高度表设定。”
领航员用标准大气压（1013.2 百帕）减去公布的机场标高（62 百帕），再将所
得
差换算成毫米汞柱（714 毫米汞柱），计算出高度表设定值。报告称，用该值进
行高度
表设定，其高度表应显示以机场平面为基准的飞机高度，而非以海平面为基准的
高度。
报告称，澳大利亚气象局估计，事发时包考的大气压约为1011 百帕。如果该估
计准确，那么高度表读数就高出了20 米（66 英尺）。
14:53，领航员同包考塔台建立了无线电通信。
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世界民航安全信息3(107)
