曝光台 注意防骗
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于反应过激的关键，而且当生命安全受到威胁的情况下，也是不至于反
应迟缓的关键。
ASRS 近期发布了以下警告： 2002 年5 月收录的报告
BE55 起落架事件航空承运人/出租飞机飞行员4 209
B77 7 主电池组过热通用航空飞行员1 499
燃油污染事件管制员166
进场制导频率错误客舱/机械/军事/其他286
大洋洲区域管制许可导致的时间问题共计6 110
世界民航安全信息
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英国自愿报告系统CHIRP 安全公告第63 期（2002 年7 月）
编者的话
维修差错管理计划（MEMS）
维修差错管理系统（MEMS）目前在英国的航空公司和承担维修的企业（第三方）
中
逐步推广，英国民航局为此发布了适航通报71 号，鼓励这些企业在维修大型运
输机时，
采用该系统以减少因维修错误导致的事件，利用MEMS 以寻找事件的深层次原因，
从而
减少事故的发生。由波音公司发展并由古得里奇公司改进的维修错误决断工具
（MEDA）
的普遍使用，极大的促进了这一进程。
公司一般不会把自己的错误向外界公布，这是该计划的一个不利因素，到目前为
止，已得到的有价值的经验和安全倡议还没有普及到其他机构。
英国营运人技术集团（UKOTG）得到英国民航局和欧洲独立维修集团（EIMG）支
持
的一项倡议，要求CHIRP 参与一项驾驶员项目来建立和保持一个统一的数据库，
它从各
组织收集当前在维修差错调查中使用MEMS/MEDA 的报告，并把各公司的报告隐去
单位名
称，再将其中的数据综合后反馈给各参与单位。
目前，已有约250 份报告收入数据库，这些数据表明维修错误的一个重大问题是
安
装不正确，进一步的分析表明，盲目自信和不能使用可得到的信息是安装出现问
题的深
层次原因。
提供信息的机构将通过可靠的网站访问不暴露身份的数据库（目前这一计划在发
展
中），从而能够进行搜索和分析。
如果该驾驶员项目获得成功，除维护数据库外还将定期出版MEMS 通讯，供持照
的
和无照的工程师和技师阅读，通讯集中报道的差错和防止类似错误所采取的措
施。
由9 个组织组成的一个工作组，在提出该倡议后，目前正在对这一计划的运行软
件
进行完善。如果能证明驾驶员项目很成功，将建议逐步扩大这个团体，并欢迎任
何维修
组织都来参加，特别欢迎飞机制造厂参加。
该计划的目的是使这些有价值的安全信息资源，尽可能广泛地在行业内交流。
保密——不是匿名
最近在媒体上把“匿名报告”和这个计划联系在一起，在此有必要重申我们的政
策。
在任何情况下我们都不采用匿名报告，因为我们不能核实。本计划的一个基本原
则
是我们能够和报告者接触以验证信息，更加重要的是，我们和报告者讨论我们的
任何措
施时都考虑到保护报告者的身份。同样重要的是要完成从报告到第三方做出反应
采取措
施这样一个信息回路。
自愿报告系统报告
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我们不保存报告人的详细资料，当报告处理结束时，报告前部的个人详细资料会
退还给报告者。对报告人身份保密一直是这个项目的基本原则。
ATC 报告
谁在管？
大约17：00，在一个繁忙的通用航空机场（大部分是训练飞行），空管被告
知在那
天余下运行时间（估计大约23：00～24：00 之间）中，这里没有机场当局的代
表。
这个机场除空中交通管制服务不属于机场的合同成员外，其他所有机场人员都是
直接受雇于机场。
RFFS（消防队）的代表到ATC 部门表示对这一状况的担心，主要是因为对紧
急事件后果的担心。因为没有人知晓现行的飞行计划，RFFS 还不知道余下的各
种
活动及应该做预防何种事故的准备。在白天提供CAT-Ⅱ服务而在夜晚降级到使用
CAT–I 时，经常需要频繁地进行更换，而实际上当晚晚些时候还有一个需要CAT-
Ⅱ的航班着陆。
ATC 对RFFS 建议：ATC 作为一个合同单位，其职责不可能超越本职去代替机
场当局，只有机场当局才能解决这一问题。
RFFS 又找到机场经理，尽管他之前已经考虑过这个问题，即17：00 点以后
可能存在问题，但他似乎还不能预见其后果。最终找到一个人来负责机场当局的
角色，但对他是否能完成任务，仍有怀疑。
这位报告者关心的问题代表了民航局（安全规章组SRG ）的想法，需要明确机
场当
局的责任。
文档
我在某单位工作，我很关心手册不能更新问题，以及由此产生的查阅信息的
困难。
空中交通服务手册第一部是管制员的“圣经”，但我担心在这个单位管制员得不到
最新的内容。空中交通管制细则（MATS）第一部目前已是修订53 版（几乎全部
重
印的），但这个单位使用的版本（如果你能找到一本）仍然是52 版的，它已经
过
期一个月,这意味着这里的管制员手中没有合法的空中交通管制细则第一部。
我偶然还发现了做参照用的一本51 版的手册，已经过期了8～9 个月。一张
摘要给出了变化的重点。例如：“对管制员超负荷工作的补充定义”，但如果没有
修正页就不能知道定义是什么。还有其他更大的改变，在摘要页上都列出来，但
世界民航安全信息
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如果没有修订后的版本就不能知道它的具体内容和提示。
据我所知，这已经是第二次发生这种事情，我觉得我应该提醒每一个人注意
这种事情。第一次是所有管制员手中的MATS 第一部在得到修正版前已过期了2
个
月。
有一个问题要搞清：如果MATS 第一部有重大改变，管制员因得不到新版本而
不能熟悉这些变化，那么由于使用过时的方法导致事故发生（他或她不知道正确
的），谁来负责。在空中交通服务手册第一部中（8–3 页）在“出版”一节中有一
个
文件表，手册中说，这些文件是管制岗位上的参考文件并将进行修改。很明显，
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