曝光台 注意防骗
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另外一起“我以为他说的…….”事件中，塔台管制员通过在指令中改变跑道来
帮
助飞行员避免误降在错误的跑道上。
在10 英里外，我报告了我的位置，并被告知进入28 号跑道右航线。同时
还通知我飞越3 英里外的那条河时报告。我报告到了河的位置，此时我被
告知继续向28 号跑道进近，并进入右三边。当我切过20 号跑道时，被获
准降落在20 号跑道。此时我没有注意到使用跑道发生了改变。我两次被告
知是28 号跑道，当改为20 号跑道时，我以为他说的是28 跑道。所以我降
落在28 号跑道……管制员问我何以降落在28 号跑道而不是20 号跑道上时，
我的回答是没有意识到犯了错误。
“你的想当然决定了你的处境”——James Allen
下面的一篇报告中，飞行员三次被提醒，但好像是没有听到任何指令，直到副驾
驶
喊道“停”。
塔台通知我们在19L 跑道外等待。副驾驶接到了塔台的指令，并进行了确认
“19L 跑道外等待”。但是我却理解成了19R 跑道，我们在左滑行道直接滑
向19L 跑道。由于我认为是19R 跑道，所以越过了19 左跑道的等待线。副
驾驶立刻提醒道“等待”，但是我仍然错误地认为是19 右跑道等待。副驾驶
意识到我们没有真正地停下来，就喊道“停！”。我立刻刹车，停下飞机。此
时，飞机已经越过等待线20 英尺。一架小型飞机（我想可能是一架赛斯纳
172）看到我们越过了等待线，执行了复飞。随后塔台命令我们19R 跑道外
等待。应该吸取的经验：（1）与副驾驶核实实际的滑行/等待指令。（2）检查
最后进近航道，以便通行。（3）使用简单无需思考的指令，如“马上停”。
“我从没想到这种事会发生在我身上”
有了先进的航空器系统、多方面的培训、易于理解的检查单和机组资源管理，很
难
想象当今还会发生一些“古典”的飞行错误。提交这份报告的飞行员可能持有同
样的观
点，直到……
离场时要求在高于地面800 英尺时作一个提前转弯。这个短暂的分心使我忘
了“收上襟翼，垂直导航接通”这些常规程序。我的副驾驶也忘了提醒我……
在平均海平面高度3000 英尺时，我要求执行起飞后检查单。副驾驶执行检
世界民航安全信息
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查单，在检查“襟翼和前缘缝翼收上”项时，他并没有意识到襟翼仍然处起
飞位。在高度达到10000 英尺时，我感觉到了一阵突然的震动，然后我检查
了襟翼指示器。此时航速已达到了270 海里/小时，超过襟翼允许速度40 海
里/小时。在减速到225 海里后，我收上了襟翼，然后通知机务维修，以作进
一步处理。
在后来回顾此事时，很难相信我会承认这个重要疏漏。我从没想过这种事情
会发生在我身上……我和副驾驶讨论了执行起飞后检查清单时我的操作技
术：检查襟翼指示器和检查前缘装置警告面板。他十分肯定他检查了指示器，
但是他肯定是“粗略地看了一遍”。
那是一个漆黑有雾的夜晚……
天气和疲劳等因素引起过很多航空事故征候和事故。在下面的ASRS 报告中，一
名
飞行员提到，由于几个普通因素的综合作用，从而使他犯了他自己认为“不可能
发生在
自己身上”的错误。
我没有从跑道上起飞而是一个平行的滑行道。我从没有想过我会犯如此愚蠢
如此不安全的错误。第一个因素是疲劳驾驶；第二个是“那决不会发生在我
身上”的态度；第三个是自以为是；第四个是天气；第五个是我急于回家。
我们已经在上面呆了24 个小时以上了，原则上讲，我们仍然合法……在塔
台批准可以起飞后，我对正了一条又长又宽的平行跑道的滑行道，然后就起
飞了。我和可怜的副驾驶都很急，飞机一离开地面我就意识到自己犯了错误。
塔台什么也没有说。在我们后面的飞定期短途航线的飞机一定目睹了这一过
程——令人难以置信。没有人说话，天气漆黑且有雾。塔台也许没有看见这
一切。在凌晨也许地面和塔台只有一人负责，也许他太忙了。
这起事故告诉我两件事：1）疲劳驾驶是极其有害的。2）我并不象自己想象
的那么出色，但是我会做得更好——一定会。
维修工作台
一些最近的ASRS 维修报告显示了润滑油填充口盖上反复发生的一个问题。这些
事
件使普惠JT-8 发动机的运营人特别感兴趣。感谢那些提供这些发现和建议的维
修技师。
普惠JT-8 发动机润滑油填充口盖的锁定机构能可视地嵌在完全放下位
并通过棘爪锁定。但事实并非如此。手柄太小以至于仅用拇指和食指不
自愿报告系统报告
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能有效地将其置于锁上位，尤其是天气很冷的时候。我相信这就是问题
所在。当正确维护完左右发动机滑油后，我盖好双发润滑油填充口盖。
飞机刚一起飞，机组就发现右发滑油量在下降，然后飞机安全地降落到
ZZZ。检查发现右发润滑油填充口盖轻微地松动。这个口盖需要重新设计
或改进才能避免未来发生更多的严重事故。
管制员天地
来自ASRS 报告系统的一份空中交通管制员的报告显示，飞行员使用含糊不清的
术
语增加了空防安全氛围。
在我们最近经历的两次事件中，飞行员使用了含糊不清的术语来描述影
响其飞行环境。一个案例是飞行员在地面，报告说他有些“问题”。之后
就脱离通话频率一段时间，此时他正在一条滑行道上。第二个案例是飞
行员在空中提到了“一个情况”，该飞行员环绕机场飞了一段时间，并没
有说明他为什么在环绕飞行。在这两个案例中管制员和监管员都考虑到
了机组和乘客的安全……幸运的是这两个案例都没有涉及非法的干扰。
然而飞行员使用的术语的确在空中交通管制人员中引起了猜疑和顾
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世界民航安全信息1(36)
