曝光台 注意防骗
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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第6 期
(总第8 期)
2003 年6 月
民航安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各国和地区的民航界都非常重视
民航安全信息的收集、研究和利用。“世界民航安全信息”
旨在全面收集国际组织、政府机构、航空公司、制造厂等发
布的各种航空安全信息,并及时向全民航发布,谨供各级领
导和安全管理部门、飞行部门、机务维修部门和空中交通管
理部门参考,希望中国民航从业人员借鉴,不断提高中国航
空安全水平。
目录
自愿报告系统报告
美国NASA 安全公告(280 期).................................... 1
滑行:马上进行的任务............................................... 1
新年的决心:“果断”.............................................. 3
空中护理……………………….............................. 4
英国CHIRP 安全公告(66 期).................................... 5
空中交通管制员报告................................................ 5
飞行人员报告………………………………………6
飞行员评论.............................................................. 11
乘务员报告.............................................................. 13
工程人员报告.......................................................... 14
工程人员评论.......................................................... 17
制造厂商通告
波音持续运行安全项目(COSP)事件(200301).. 18
B737 …………......................................................... 18
B747 ………............................................................. 28
B757 …………......................................................... 36
B767 ……………………......................................... 39
B777……… ............................................................. 43
其他……………………........................................ 45
世界民航安全信息
2003 年第6 期
(总第8 期)
编辑:
cauc@caac.cn.net
发行日期:2003 年6 月
自愿报告系统报告
~ 1 ~
NASA 航空安全报告系统安全公告第280 期(2003 年1 月)
滑行:马上进行的任务
精神不集中时常在ASRS 关于滑行道和跑道干扰事件中被看作是引起事件发生的
一
个原因。同与其他事情相比,最重要的是即刻进行的任务。当滑行的时候,安全
地从跑
道起飞或降落是最重要的。
双双错过等待位置
这架B737 组员遇到了滑行时易出现的三个问题——误解、想当然和精力不集中。
沟通和集中精神可以帮助他们在使用跑道时,避免令人困窘的“混乱”。
……我听到,“滑行到19 号跑道”,但是我没有把精神集中在即将进行的任
务
上,而错过了附加的短语“在10 号跑道外等候”。副驾驶重复了等待指令(我
再一次错过了它) ,然后开始重新计算我们的起飞数据。这使得副驾驶在我进
入跑道口等候区期间低着头……我已经把注意力转移到其他的事情上。当我滑
行的时候, 我开始调整雷达和制定天气情况应对计划,同时我与副驾驶讨论我
们笨重的飞机在短湿跑道上的放气和副翼外形问题。我也正在准备一个有关爬
升中迫近湍流的起飞前通告的大略腹稿。当我在10 号跑道进近时,我看到跑道
另一端上有一架飞机,我认为他是在位置上等待,因为我“得到”了放行许可。
然而使我惊骇不已的是,当飞机穿过跑道的时候,我看见那一架飞机开始滑行。
我加大油门迅速离开跑道。
过去,我总是大声地说出所有暂时等候指令以加深自己的记忆。从现在开
始,我将会要求我的副驾驶确定我重复等待指令。还有,我将不会在安全地滑行
飞机时分心。
专心滑行——集中注意力
当机组成员工作起来协调如一人的时候,他们就能避免错误。在这份报告中,当
机
长从正确的航路偏航时,副驾驶正在注意其他的事情。
世界民航安全信息
~ 2 ~
飞机改从9 号左跑道起飞离场,我低头重新为FMS 设置程序。当我抬头查看
我
们所在位置的时候,我已经无法看见所有的蓝色滑行道灯光,而是混合着蓝色和
白色的光。我想它可能是12 号跑道,我也看到一架亮着所有灯的飞机停在12
号跑道进近末端的位置上。我对机长说“不、不、不,我们是在跑道上!”。我
们认为应该已经转弯了……同时,ATC 告诉我们,飞机已经穿过了一个使用跑
道。然后机长明白了他的错误:他听到“滑行到……”,而且看见了12 号跑
道上的飞机,因此他想他已经被允许通过12 号跑道,后来他发现有些情况似乎
不大对劲。
机长应该让副驾驶协助滑行,副驾驶则应该一直留意指令和所处位置,只
有在不必执行转弯或横穿跑道的任务时才能低头。
蓝色的困扰
安全滑行需要所有机组成员的注意。这在晚上尤其重要,经常有报告说刺眼的蓝
色
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世界民航安全信息1(119)