曝光台 注意防骗
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灯光加重了干扰。在这份报告中,当副驾驶正在调整麦克风时,机长错过正常的
滑行道。
在这种情况下,协调一点会使在跑道上的飞机更安全。
放行许可是,“经由K 滑行道、C 滑行道和D 滑行道滑行至27 号跑道。在D
滑行道边的33 号跑道口等候。”我重复了这个放行许可指令,此时机长正在研
究机场图解。当机长滑行时,我在核对检验单,设定FMS,核定图表上的飞行路
线。然后我研究了起飞程序……。在这一位置上,地面控制部门允许我们横穿
D 滑行道旁的33 号跑道并滑行到27 号跑道。当我重复这个放行许可并且调整
了无线电频率的时候,机长跟随错误的灯光引导滑行进了G 滑行道旁的33 号跑
道而不是D 滑行道旁。在这条滑行道上无法横穿跑道……机长选择了最短的路
线——做一个180 度的转弯脱离了该跑道退到了G 滑行道……。由于清空跑道
需要时间,一架正在进行最终进近的飞机不得不复飞。
我们两个都应该专注于眼前的任务(晚上在一个大机场滑行)以防止任何跑
道入侵事件的发生。
自愿报告系统报告
~ 3 ~
新年的决心:“果断”
“灌篮”——过于专著的危害
一架先进的商业飞机不小心在没有放下落架的情况
下着陆的几率很小。但如果飞机在较高的位置并与周围的
飞机距离过短时快速进近,则发生这种事故的几率就会增
加。在这项提交给ASRS 的报告中,一个B757 机长描述
了当他们忘记了基本原理的时候,他的机组发生了什么
事。他们在蜂鸣器的嗡嗡声中恢复了控制,但是正如机长
所说,“再也不要了……”。
在目视引导下我们保持超过INTXN 6 000 英尺的距离并被要求注意视野范围
内
的一架B737。(他正在对右侧的平行跑道做目测)。我们不得不请求降低高度然
后下降并减速到190 海里/小时。因为需要减速、下降,我使用了减速板然后按
时展开了襟翼到20 度。我们准备好了目视进近。我重新调整了仪表着陆系统并
要求襟翼调整到25 度。我相信我已经要求放下起落架。我也看到右侧跑道上的
飞机……。副驾驶是一个机长/检查员飞行员,而且他也全神贯注于呼叫塔台和
观测B737。他在起落架放下之前,放低了襟翼着陆。我不小心放松了减速板于
是得到了EICAS 的警报,此时我发现自己在没放下起落架的情况下选择了放下
了襟翼。我立刻扳回了减速板放下起落架……。
建议:修正程序的逻辑,使无论飞机所处高度或空速是多少,一出现在起落架
手柄位置还在上或中间时飞行员就先放下襟翼的情况,警报声就立即响起。
全神贯注于其他飞机的情况……然后降落时又得分散注意力……,我们有
两名观察飞行员,当时他们也在注意监测那架飞机。我将再也不只专注于周围
飞机的情况了。
妄自尊大
ASRS 的数据库中保存着难以记数的飞行员由于自大放松警惕而导致事故的报
告。
一位私人飞机驾驶员提交了他有一次落入自满陷阱的报告,不过“再也不会了”。
世界民航安全信息
~ 4 ~
我驱车到机场,检查飞机的时候,发现了一个小毛病。我对朋友说,我会打
电
话给FSS 去修理。问题解决后我们起飞了。掉头向南的时候我想起自己没有要
求对方就飞行信息给予简述……。我飞的是一个已飞过一百次以上的地方航线,
预计会有一股上升气流……它们以前从没来得这么快,然而这次突如其来,使
我大吃一惊。我“处于特别使用空域中”,我本不应该在那里。这次事故使我认
识到:飞行中永远不要认为有什么是理所当然的;永远不要认为情况和平时一
样。离开机库前我应该与FSS 进行通话,然而我没有;在空中我应该呼叫地面,
我也没有;我应该打开XXX ATIS,我还是没有。
如果我能花点时间把每次飞行都会做的事情做完,就可以避免这次的事故。
这
次飞行中我由于自满而受到了惩罚。我保证再也不会发生这样的事了。
空中护理
处理飞机内的紧急医疗事件是个紧迫而容易引起混乱的过程。在这份报告中,一
位
头脑冷静机敏的机组人员向我们展示了如何正确处理这种事件。
一位乘客对我说她的丈夫感到不适。我立刻跑过去,发现他直直的坐在座位
上,
但怎么叫他也没有反应……,我把他放躺下,他的妻子告诉我他吃了一片安眠
药,由此我认定这就是造成这种状态的原因。但而后这位乘客开始打颤,我叫
人拿来医用电击去纤颤器和氧气。目前不要慌乱比较明智。听到我们的广播后
马上赶来了两位医师。我们使用了医疗强化包。医生们进行了Ⅳ类医疗处理并
建议我们尽快着陆。在降落过程中两名医生、两名护士和两位乘务员一直对该
乘客进行急救直至护理人员接替我们照顾乘客。
我建议:在即使形势看来不需要的情况下也应配备医疗设备,情况说变就变。
ASRS 近期发布了以下警告2002 年12 月收录的报告
SF340 主液压系统失效航空承运人/出租飞机飞行员1 997
B767-300 MLG 机轮垫片丢失通用航空飞行员604
ASR-8 信标和主目标不正常管制员19
一个国际机场的PAPI 照明不正常客舱/机械/军事/其他128
总计2 748
自愿报告系统报告
~ 5 ~
英国自愿报告系统CHIRP 安全公告第66 期(2003 年4 月)
编者的话
2002 年11 月运输部把独立的保密报告体系扩大到包括海员和海事人员。航海的
CHIRP 计划由一个信托公司管理并指定前船主、律师迈克尔·鲍威尔船长为主
管。
航海业考虑这一计划开始的范围将满足业内的需要,并使其程序和方法适合行业
的
要求。他们将组成一个航海咨询团体,来协助开发和运行航海业这个报告计划,
该计划
预计2003 年7 月开始运行。
空中交通管制员报告
安全管理,或许没有管理?
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世界民航安全信息1(120)