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7. 会议的行动
7.1 请会议注意本文件所载的信息并在讨论议程项目2 时加以考虑
附录航线运行安全审计LOSA 运行特点
LOSA 由10 个运行特点加以界定，其作用在于确保这一方法及其数据的完好
性。
这些特点是：
1. 在正常飞行运行中利用备用座位（Jump-seat）进行观察LOSA观察仅限于定
期航班
的正常飞行。航线检查，航线入门训练和其他训练飞行展现的行为缺乏实际性，
因
此不属于观察之列。
2. 管理层/驾驶员协会联合推荐LOSA不仅需要得到管理层的支持，而且必须得
到驾驶
员协会的支持，才能作为一个可持续的安全项目获得成功。联合推荐能够为项目
提
政府/组织公告
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供“分权制衡”，保证LOSA的数据切实会带来变化。最典型的作法，是由两方面
的代
表组成一个指导委员会。
3. 机组自愿参与观察人员必须事先征得飞行机组同意对其进行观察。如果机组
谢绝，
观察员什么都不要问，换一个航班即可。如果被拒的次数很多，说明存在重大的
“信
任”问题有待解决。
4. 不识别身份的保密的并与纪律处分无关的数据搜集LOSA 观察所用表格不
记录姓
名，航班号码，日期或任何其他可识别机组身份的资料。LOSA 的目的是搜集
安全
数据，而不是处罚驾驶员。航空公司不能因为造成驾驶员担心LOSA 观察所得
信息
会被用作处罚他们的理由，而坐失洞悉本公司运行情况的良机。LOSA 观察所
得信
息一旦被用来执行纪律，航空公司内部接收LOSA 的机会恐怕就会永远消失。
5. 有目标性的观察工具目前进行LOSA 所使用的工具，是得克萨斯大学人为因
素研究
项目制定的LOSA 观察表。该表是以TEM 模型为基础的。
6. 经过训练的观察人员LOSA 由驾驶员执行。观察小组的成员一般包括航线，
教练，
安全和管理驾驶员，以及驾驶员组织的代表。所选择的观察员必须是航空公司内
受
尊敬，受信赖的人。
7. 可信赖的资料收集地点为保密起见，航空公司必须选定一个可以信赖的资料
收集地
点。目前，所有的观察结果一概不予留置，直接送到负责LOSA 档案管理的得
克萨
斯大学人为因素研究项目。这样做可以保证不会将任何观察结果放错地方，或是
在
航空公司内部不当流传。
8. 数据核查圆桌会议象LOSA 这种数据驱动的方案，必须具有高质量的数据管
理程序
和一贯性检查。对于LOSA，这种检查是在数据核查圆桌会议上进行的。圆桌会
议由
三至四个部门和驾驶员协会的代表组成，负责对原始数据进行检查以发现误差。
最
后形成的产品，是一个根据航空公司的标准和手册，经过了一贯性和精确性验证
的
数据库，然后再据此进行各种统计分析。
9. 改进目标LOSA 的终极产品，是一个数据驱动的“改进目标”清单。随着数据
的搜集
和分析会出现一些规律。某些错误发生的频率比其他的错误高，某些机场或事件
显
露的问题比其他的要严重，某些标准操作程序SOPs 一贯被忽略或改变，等等。
这些
规律就是LOSA 为航空公司确定的改进目标。
然后由航空公司根据这些目标制定行动计划，动用本公司的专家实施恰当的改进
策
略。
10. 将结果反馈给航线驾驶员为了保证LOSA 的长远成功，航空公司必须把有
关结果
反馈给航线驾驶员。驾驶员需要看到的不仅是审计的结果，而且还有管理层的改
进
计划。
世界民航安全信息
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NASA 航空安全报告系统安全公告第284 期（2003 年5 月）
不稳定进近的情况
在美国联邦航空局（FAA）指令8400.10 中稳定进近的定义为“在进近最后阶段，
保
持稳定的速度、下降率、垂直飞行航迹和构型”。进近过程中速度和构型的重大
变化可
使飞机操纵任务复杂化，并且增加进近过程的评估难度。最近航空安全报告系统
（ASRS）
收到的这些报告表明，当进近出现问题时势必带来不稳定。
保持高度
空中交通管制员在稳定进近的理念中扮演着重要角色。恰当的引导和有序的交通
有
助于确保进近参数。但是，正如这个B757 的机组指出的，管制员也需要注意一
些飞机
的独特飞行特性。
进近管制指示我们使用32L 跑道着陆，然后让我们保持高空高速（210 海
里/小时/
6 000 英尺）。最后，我们收到在指点标内转弯进行目视进近的许可。我们告诉
进近
管制不能接受此许可，原因是我们在此高度不能满足公司对稳定进近的要求。我
们
请求延长第3 边，但我们被告之（移交后）准许在32R 跑道目视进近……由于
我们
整个过程高度太高，速度很快，在32 号右跑道长距离着陆……在不符合公司离
地1
000 英尺以下稳定进近的公司标准的情况下，这非常不舒服……
得到的教训：
1） 我们应该复飞而不是接受他们的安排；
2） 进近管制应该针对各种飞机性能的培训；一些飞机不能像其他飞机那样快速
下
降高度并减速……你必须提前有计划；
3） 要认识到稳定进近的重要性。最终进近不是改变跑道、操作飞行管理计算机
（FMC）、改变飞机构型的时候。
着陆后我们呼叫进近管制，语言中涉及他们的处理方法……并再次强调了稳定进
近
的重要性。
紧急追赶
尽管这名机长最终控制住了飞机并安全着陆，然而复飞进行二次着陆或许是英明
的
选择。
[我们]根据引导离开等待航线，使用仪表着陆系统（ILS）9 号左跑道着陆。
设定的
速度是210 海里/小时。管制员交接班后，将着陆跑道改为9R，随后又改回9L 并
指
自愿报告系统报告
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定以180 海里/小时的速度通过指点标。使用多个无线电传输频率的空中交通管
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世界民航安全信息2(62)
