曝光台 注意防骗
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关，占总数的26.5%。典型的人为因素事件包括未经许可着陆，在过渡高度层未
调整高度表就下降，高度设置错误，输入错误的坐标位置，未打开襟翼就起飞等
等。
此次研讨会使我们认识到要确保航空安全不只是要收集与人为因素有关的
事件，更重要的是采取有效措施防止航空从业人员出错。为实现这个目标，航空
从业人员与有关部门及KAIRS 运营方之间进行持续的合作和参与是很有必要
的。
起飞爬升时TCAS 采取避让动作
从安克鲁奇机场起飞后，使用KNIX 6 号离港程序爬升，爬升到3000 英尺
时导航显示器（ND）显示有两架飞机，有一架位于前方1.5 海里，左侧400 英
尺，下方600 英尺。当我们寻找那架飞机时，交通咨询（TA）显示的是400 英
尺，当我们减小垂直爬升速度时决断咨询（RA）发出警告，因此我们立刻关闭
自动驾驶仪采取避让动作。
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从3400 英尺下降到3100 英尺时，RA 警告解除，管制员引导我们左转。我
们从ND 上看到那架飞机从右侧通过，我们左转，正常爬升。向管制员确认后，
我们得知那是一架由美林菲尔德机场起飞的轻型飞机。在RA 发出警告前，我们
没有收到任何交通信息，并且由于连续工作再加上ATC 比较繁忙，我们没有及
时报告该情况。(KAIRS 报告)
※起飞或着陆时遇到其它飞机是非常危险的，原因是低空低速情况下飞机只
能采取有限的避让动作。我们必须仔细观察机场的环境，在使用TCAS 设备的同
时还要加以观察。
调错频率
我们从仁川机场飞往背景，使用33L 跑道，NOPIK 1A 离港程序。首次联系
离场时（125.15）指示我们“爬升到高度层FL390”，爬升过程中，我们被指示
同仁川塔台区调中心（128.7）联络。无线电无声，通过检查发现频率是127.8
而非128.7。
将频率调到128.7 后，我们检查了无线电接收装置，仁川塔台指示“停止向
高度层FL310 爬升”。我们立即改平，但我们已到达FL322 高度层。我们下降时
发现上方有相反方向的飞机，该飞机飞过后，我们被指示“爬升到高度层FL390”。
仁川塔台问“首次联系时我们指示爬升到高度层FL310，你们爬升到什么高度
了？”我回答“我们因调错频率而未能进行首次联系，爬升到了高度层FL322”。
调节频率时，我们在驾驶舱里忙成了一团，设置了错误的频率，并且误以为
已进行了首次联系，其实并没有。在两分钟的通信时间里，121.5 频率没有发出
任何指令。(KAIRS 报告)
※这是调错频率的典型。此种事件在任何人身上都有可能发生，但发生在需
要有专业技能的飞行员身上就特别危险。飞行机组之间的交互检查是避免类似事
件的最好方法。
如果飞行员坐在驾驶舱里是能保持注意力，并检查任何可被疏忽的细节，就
可以避免此类事件的发生。
误解
美国自愿报告系统公告
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维也纳地面管制发布许可：“ooo 同意飞仁川机场，使用ABLOM 1C 离港程
序，应答机0361，修正海压1004”，但副驾驶复诵的是“WAGRAM 4C 而不是
ABLOM 1C”，并且塔台确认“复诵无误”。从29 跑道起飞后，同WIEN 雷达通
信时，管制员问：“你为何右转？出于安全原因吗？”我回答：“按照WAGRAM
4C，我们起飞后应右转”，管制员说他发布的是ABLOM 1C，之后他说他将与地
面联系。那时我意识到我们与塔台之间产生了误解。
不久，塔台雷达引导我们到指定航路。（按照ABLOM 1C，起飞后左转）。
事实上，WAGRAM 4C 标准仪表离港（SID）已列入飞行计划，只是我们不
熟悉该机场。另外，我们习惯使用美式英语，不适应欧洲管制员的发音和语调。
尤其是很容易将ABLOM 和WAGRAM 混淆，因为两者发音非常接近。如果我
们潜意识里认为是A，即使别人说B，我们也可能理解为A。因此我们的思维必
须灵活（如果我们认为是WAGRAM，即使管制员指示ABLOM，我们也会理解
为WAGRAM）。
我认为以下几个方面有待改进：
——尽管WAGRAM 4C 离港“只适用于螺旋桨式飞机“，但B747-400 却
将其列入飞行计划；
——维也纳地面管制没有细听复诵就确认“复诵无误”；
——飞行员没有仔细阅读标准仪表离港程序，也没有重新确认。（KAIRS 报
告）
※WAGRAM 4C 离港仅适用于螺旋桨式飞机，大型喷气飞机将其列入飞行计划
应该是直接原因。
标准仪表离港程序可以根据使用的跑道而进行调整，将飞行计划中的标准仪
表离港程序排除在外可以避免此种误解，飞行员和签派员也应该仔细阅读飞行计
划。
另外，如果相似的发音会引起误解，我们需要设法实现清晰的通信。
起飞时机尾擦地
在仁川国际机场起飞抬头时，我们发现飞机以Vr 抬轮起飞有困难，并且起
飞后尾橇指示灯时亮时灭。飞机稳定后我们发现飞行管理计算机（FMC）里输
世界民航安全信息
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入的重量是错误的。我们立即纠正了重量并在目的地机场降落。对飞机进行外部
检查后，发现尾橇擦地，但未超过限制范围，因此我们才正常飞往下一站。
主要原因是输入的重量有误和起飞不稳定造成的。当把重量与平衡单交给机
长时，他指示副驾驶输入零燃油重量（ZFW），但是机长读错了重量。
在没有检查FMC 里的起飞重量的情况下选择减推力起飞，并指到设定速度，
这都是不恰当的。
因此飞机以低于实际所需的速度起飞，导致机长的操纵也不稳定。
当时，驾驶舱里除了飞行员外，还至少有三名观察员。他们并没有看到重量
与平衡单上的正确读数，原因是机长把此单和所有文件都放在了自己的口袋里，
副驾驶不可能看到这些信息。
机长和副驾驶应对重量与平衡单和每一份驾驶舱文件进行交互检查。机长应
对照重量与平衡单检查FMC 里的重量，他必须保证起飞时抬前轮速度和仰角正
确。（KAIRS 报告）
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