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斯特罗纳指出，机组在当时的情况下没法使用M2(查看航图)，AA965 航班只有
使
用M1（与ATC 进行交流），并且没有办法进行交叉检查（其前提是假设这里只
有两种
方法）。这就增加了在D1 上失败的机会。并且正如我们所看到的那样，由于ATC
与965
航班之间没有使用M1 进行有效交流，从而导致D1 失败。
注释：
（1） 定位点——运用对地面的目视参考、对一个或几个无线电导航辅助设备
（NAVAIDs）的参考、依靠天体标图、或其他导航设备，来确定的一个地理位
置。（美
国航空管理局，飞行员信息手册，飞行员/管理员术语表）。
（2） 进场航路（国际民航组织）——仪表进近程序确定的路线，通过此路线航
空器可以从飞行阶段到达初始进近定位点。（杰普逊航图术语表）。
（3） 空中交通许可——空中交通管制的一种认可，目的是防止航空器之间发生
冲突，使飞机在管制空域内的特定交通条件下飞行。如果机长没有收到修正的许
可，机
长必须遵守目视飞行规则或仪表飞行规则所要求的空中交通管制许可。另外，如
果飞行
员认为另外一种许可更实用、航空器设备受限或者公司规章禁止遵守所发布的许
可，那
么飞行员可以请求与空中交通管制发布的许可不同的许可。飞行员在许可不理解
的情况
下或者处于安全考虑认为不能接受许可的情况下都可以请求澄清或者修正。对上
述情况
（同时考虑到运营的实用性及安全性）管制员应该尊重飞行员的请求。FAR
91.3(a)指出：
“对于航空器的运营，机长是最终决策者”。如果ATC 发布的许可导致飞行员违
背规则
或规章、许可与飞行员的观点不同或者许可使飞机处于危险境地，那么飞行员有
责任要
求修正许可。
政府/组织公告
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维修失误导致中西部航空公司发生坠机事故
美国事故调查人员今年2 月26 日表示，草率的维护以及缺乏计算和配置重量的
程
序是导致去年中西部航空公司的客机在北卡罗来纳州坠毁的原因，此起事故导致
21 人
丧生。
美国国家运输安全委员会发现，维修承包人的失误使得中西部航空公司缺乏重量
及
平衡标准雪上加霜，致使比奇－1900D 型涡轮螺旋桨客机超重并且尾部过重。
安全委员会的副主席马克·罗森科说：“这里存在很多失误。我认为这是马马虎
虎。”
以前曾为机修工的委员会高级成员约翰·格格里表示，这样的失误比1996 年在佛
罗
里达州发生的导致瓦卢喷气机航空公司客机坠毁的失误更为严重。他表示：“此
起事故
是很多人失职造成的”。
中西部航空公司的母公司梅萨航空集团的发言人布赖恩·吉尔曼表示，该公司正
对
决议进行审查，尚不做进一步评论。
该报告促使运输委员会的两名高级民主党人士要求运输部总检察长对航空公司
的
承包维护进行更加广泛的调查以评估安全。许多承运人将维护承包给他人以节省
开支。
运输部一名发言人表示，总检察长肯纳斯·麦德正对两位议员的要求进行斟酌。
5841 次航班是飞往南卡罗来纳州格里维尔的，从夏洛特机场起飞后以大角度爬
升，
然后发生滚转坠毁，机上19 名乘客和2 名机组人员死亡。
钢索调整失误
事故发生后调查人员便很快得出结论：控制飞机升降舵的钢索（用于调整航空器
的
俯仰）调整不正确。
记录数据显示，雷神航空航天（中西部航空公司的承包人）的机修工在事发前两
天
曾在西佛吉尼亚对此架客机进行过维修工作，从事调整钢索的机修工以前从未干
过这种
工作，接受的指导很少，并且监督的力度也不够。调查人员还发现，机修工没有
按照操
作步骤操作，包括调查人员所说的钢索调整错误。
另外，调查人员还提出以下问题：记录的保留、中西部航空公司的维护训练和监
督、
明确航空器维护手册（由制雷神公司的子公司雷神航空器公司制定）。
去年雷神航空航天公司更名为Vertex 航空航天公司，该公司与雷神公司没有关
联，
也不再为中西部航空公司进行维修工作。
调查人员表示，主要的维护问题是中西部航空公司缺乏对乘客和行李的重量与平
衡
进行评估的标准，致使5481 次航班在计算时产生“很大误差”。
世界民航安全信息2004 年第2 期（总16 期）
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该比奇－1900 型客机在维修后飞过几次，但是均未遇到最后一次飞行所承受的
载
荷。当时该飞机超重600 磅（272 千克），并且是尾部超重。但是调查人员指出，
如果
升降舵能够正常工作，该飞机本应该能够飞行。
米兰利那特飞机相撞事故的最终调查报告
今年2 月18 日，总部位于罗马的意大利航空安全委员会（ANSV）与位于斯德
哥
尔摩市的瑞典事故调查委员会（SHK）同时公布了有关2001 年10 月8 日发生在
米兰利
那特的飞机相撞事故的最终调查报告。
罗马和斯德哥尔摩市于2 月18 日当天都举行了新闻发布会。新闻发布会上，
ANSV
公布了有关技术调查的最终报告。2001 年10 月8 日发生在米兰利那特的事故导
致了118
人死亡，是意大利机场有史以来最大的一起空难。包括国内与国外的许多新闻记
者云集
在位于罗马的ANSV 新闻总部以便听取事故的最终调查报告。此起事故的报告
文件长
达178 页，另外还包括一张含有一百多个附件的CD 光盘，报告详细描述了事故
的经过
以及导致事故发生的直接和间接原因。
ANSV 负责对事故进行调查，这有利于与来自瑞典、挪威、丹麦、德国以及美
国的
调查机构的代表进行合作。调查人员使用了多种手段对事故进行了动态模拟，包
括对客
机所记录的数据进行计算机分析。
斯堪的纳维亚航空公司的一架麦道80 客机起飞时与德国注册的一架未经许可便
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世界民航安全信息2(110)
