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收集、研究和利用。为此，民航总局委托民航学
院安全研究所编辑了《世界民航安全信息》，旨在全面收集国际民
航组织、政府机构、航空公司、制造厂商等发布的各种航空安全
信息，并及时向全民航发布，供各级领导、安全管理部门、飞行
部门、维护部门和空中交通管理部门参考，也可以作为安全教育
资料。
本刊物为月刊，仅限民航内部发行。
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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第11 期
（总第13 期）
2003 年11 月
民航安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各国和地区的民航界都非常重视
民航安全信息的收集、研究和利用。《世界民航安全信息》
旨在全面收集国际组织、政府机构、航空公司、制造厂商等
发布的各种航空安全信息，并及时向全民航发布，谨供各级
领导和安全管理部门、飞行部门、机务维修部门和空中交通
管理部门参考，希望中国民航从业人员借鉴，不断提高中国
航空安全水平。
目录
ICAO 会议文件
空中交通管理ATM 的安全和保安................. 1
自愿报告系统报告
NASA 航空安全报告系统安全公告第284 期.... 6
不稳定进近的情况............................................ 6
告警信息
ASRS 告警通告................................................. 9
制造厂商通告
波音持续运行安全项目(COSP)事件200305 ..... 10
B737 ................................................................. 10
B747 ................................................................. 23
B757 ................................................................. 34
B767 ................................................................. 38
B777 ................................................................. 43
其他.................................................................. 46
世界民航安全信息
2003 年第11 期
（总第13 期）
编辑：
cauc@caac.cn.net
发行日期：2003 年11 月
政府/组织公告
~ 1 ~
ICAO 会议文件
空中交通管理ATM 的安全和保安
第11次航行会议
2003年9月22日至10月3日蒙特利尔
【摘要】本文件强调作为系统安全管理方案的组成部分在正常航空运行中搜集安
全数据
的重要性。本文件推出对ATS 的正常运行进行监测的概念，介绍航线运行安全
审计
LOSA 作为达到这一目的的手段，并讨论将LOSA扩大到ATS环境的问题。
会议的行动在第7段
1. 引言
1.1 附件11 空中交通服务和空中航行服务程序空中交通管理(PANS-ATM Doc
4444)中，
要求为空中交通服务ATS 制定系统的和适当的安全管理方案。由于这些要求比
较
新，许多ATS组织仍在制定安全管理方案的过程中。与此相反，附件6 航空器的
运
行则从1990 年起就要求航空公司制定事故预防和飞行安全方案。航空公司在安
全管
理方案方面已经具有10多年的经验。本文件介绍了航空公司领域有关安全管理方
案
的最新发展，并主张ATS 安全管理方案的制定工作可以从航空公司的经验中吸
取教
益。
2. 航空公司安全数据的来源分析
2.1 安全管理方案的数据来源因航空公司而异，但有若干个数据来源是大多数方
案所共
有的。其中每个来源都提供经验型安全数据，对所有这些来源的数据进行综合，
则
是系统安全管理方案具有的实际增值.然而,每一种数据源也同时存在一些缺点。
2.2 事故调查一直是航空安全资料的一个主要来源。但是事故并不是经常发生的
事情，
而且反映的通常仅是各种罕见因素并发的关系。由于这种非经常性,事故调查有
时难
以及时发现不安全的运行行为,难以及时对其做出恰当处理。
2.3 事故症候报告提供了洞察大量救险和侥幸脱险的数据的机会。但事故征候报
告也因
其自愿性质而受到影响。尽管已经努力说服驾驶员和其他航行人员，做出报告并
无
危害的后果，但这种保证并没有对做出完整报告起到推动作用。这主要是因为担
心
会针对报告采取制裁措施。尽管如此，事故征候报告可以提供宝贵的资料，帮助
航
~ 2 ~
空公司在事故和严重事故征候发生之前采取安全行动。
2.4 航线检查费高收获小(据一家大型航空公司称，每进行一次航线检查的费用为
1 000
美元，而获得的资料基本上没有用处)，行业统计数字表明，航线检查结果被视
为令
人不满意的还不到1%。驾驶员在航线检查中表现出来的自然是他们最好的但并
不一
定是正常的(即未受监测情况下的行为).
2.5 最后，在不危害飞行机组的前提下对飞行数据加以监测以进行安全分析，这
种作法
近来已经成为常规工作.这些方案可以提供与预期值发生偏差的基本信息,但这种
数
据本身无法揭示造成偏差发生的原因。
2.6 尽管将这些来源的安全数据进行综合后航空公司可以了解到自己运行的强
项和弱点,
但上述来源还有另外一个缺点,那就是有关的数据都是从已发事件中产生的。而
系统
安全管理方案的基石则是从各种过程中，各种常规运行中取得数据，借以发现错
误
和故障，在其酿成事件之前采取纠正行动。这就要求对正常运行进行监测，以便
获
得正常飞行中有关飞行机组和各种情景因素的安全数据。为此，航空公司方面已
经
开始使用一种从正常运行中获取安全数据的工具，命名为航线运行安全审计
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世界民航安全信息2(60)
