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飞机在爬升过程中，2 号发动机振动指示高，N1 转子振动指示4.6 单位。机组
决
定返回离港机场，并安全落地。地面维修人员根据飞机维护手册AMM 71-00-00
第12
种试车[低压系统（风扇/低压涡轮）配平]进行了风扇配平，飞机放行，重新投入
运营。
总共延误4 小时13 分钟。
注：此事件是由于维护失误造成的。这是做完风扇叶片/叶片平台维护后的第一
次
飞行。飞机维护手册AMM 71-00-00 第10 种试车[低压系统（风扇/低压涡轮）振
动测试]
需要跟着做这样的维护工作。第10 种试车执行了，并确实需要根据飞机维护手
册AMM
71-00-00 第12 种试车进行风扇配平工作，可是营运人在将飞机投入运营前没有
做第12
种试车。
救生滑梯释放试验失败
机型：777/2H6 日期：2003 年3 月20 日
在该飞机执行右4 号门救生滑梯的例行释放试验中，滑梯没有充气。手工打开
绳
索拉开，但是绳索突然断了。救生滑梯被拆下，此事件正在调查中。
救生滑梯释放故障
机型：777/2H6 日期：2003 年3 月20 日
营运人拆下救生滑梯去翻修。由于手工打开绳索拉开困难，滑梯不能释放。营运
人
先前报告过在飞机右侧4 号门滑梯出现的类似问题，见波音持续运行安全报告
COSP
世界民航安全信息
46
2003-0376。
油箱内导线束在油量指示系统电线接头处磨破
机型：777/381 日期：2003 年3 月24 日
一营运人发现该飞机油箱内油量指示系统（FQIS）导线束与油量指示系统电线
接
头相磨碰。磨碰是由于接头内“安全锁线布置不当和线头安装不正确”造成的。发
现接
头内有两个位置磨碰——接头壳体和接头安全锁线。
777-300ER 测试FLCH（飞行高度层变化）爬升中发生抖杆
机型：777/300E 日期：2003 年3 月24 日
在777-300ER 的一次波音飞行测试过程中，当机组执行FLCH（飞行高度层变化）
爬升时发生抖杆。发生抖杆时，飞机处于很重的状态，并处在FLCH 的爬升和减
速中。
方式控制板(MCP)速度已经指示到黄区上限。分析表明，这种情况下飞行高度层
变化
（FLCH）稍稍被抑制。这种小的抑制作用会导致一个俯仰（迎角）变化。这种
情况下
失速抖杆边界将减小，会发生抖杆现象。分析表明，777-300 飞机也有类似影响。
没有
在运营中出现这种事件的报告。
其他
由于发动机滑油滤旁通灯亮而空中停车并返航
机型：727/2S2F 日期：2003 年3 月26 日
该飞机在FL330 高度巡航过程中，2 号发动机滑油滤旁通灯亮。滑油压力保持
在
45 PSI。但是滑油温度逐步上升到120 ℃。机组执行适当的红表程序，发动机被
关车，
飞机返回基地。维修人员检查发动机滑油滤和磁性探测器，没有发现不正常。
进一步
排故，发现滑油滤旁通压力电门有缺陷。更换电门和油滤，发动机地面试车过程
中所有
参数正常。飞机返回运营。
《世界民航安全信息》
征订启示
安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安全的最有效
手段之一，世界各国和地区的民航界都非常重视民航安全信息的
收集、研究和利用。为此，民航总局委托民航学
院安全研究所编辑了《世界民航安全信息》，旨在全面收集国际民
航组织、政府机构、航空公司、制造厂商等发布的各种航空安全
信息，并及时向全民航发布，供各级领导、安全管理部门、飞行
部门、维护部门和空中交通管理部门参考，也可以作为安全教育
资料。
本刊物为月刊，仅限民航内部发行。
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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第9 期
（总第11 期）
2003 年9 月
世界民航安全信息
民航安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各国和地区的民航界都非常重视
民航安全信息的收集、研究和利用。《世界民航安全信息》
旨在全面收集国际组织、政府机构、航空公司、制造厂商等
发布的各种航空安全信息，并及时向全民航发布，谨供各级
领导和安全管理部门、飞行部门、机务维修部门和空中交通
管理部门参考，希望中国民航从业人员借鉴，不断提高中国
航空安全水平。
目录
政府/组织公告
第11 次航行会议文件.................................................... 1
全球安全框架............................................................ 1
自愿报告系统报告
英国自愿报告系统CHIRP 安全公告第67 期............ 5
空管报告.................................................................... 5
管制人员评论............................................................ 6
飞行机组报告............................................................ 7
飞行机组评论.......................................................... 13
乘务员报告.............................................................. 16
工程人员报告.......................................................... 17
地面运行报告.......................................................... 20
制造厂商通告
波音持续运行安全项目(COSP)事件(200304)........... 22
B737 ......................................................................... 22
B747 ......................................................................... 33
B757 ......................................................................... 39
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本文链接地址：
世界民航安全信息2(28)
