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开释放，20－30 秒后我检查火警解除，施行了单发运行程序。
向ATC 宣告紧急状况后我立即返回机场，乘务长在空中通过广播
通知了旅客，着陆后我向旅客做道歉广播。
我认为启动V/V 系统存在问题。我认为驾驶舱内应增加“人工启
动V/V 关闭”时的检查程序。（KAIRS 报告）
※这个案例向我们展示了出现火警后出色的管理执行程序，重要的是要做好
准备，以应对飞行中的任何非正常状况。
与呼号错误有关的报告
八、呼号误解
我以一名机长学员身份驾机从Gimpo 机场起飞，得到塔台离港指
令：“左转直飞HANKY 爬升FL280。”当我正在爬升时又收到指令“停止
爬升12,000 英尺。”接着收到交通信息，我检查并很快找到那架飞机，
那是一架从Incheon 机场起飞的飞机。
TCAS 不断给出飞机信息，该飞机处在FL160 的云层中，在TAEAN
世界民航安全信息2004年第4 期（总第18 期）
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附近我从ATC 得到指令爬升到FL280 并复诵。（调定FL280 后飞机处于
垂直导航接通模式）我开始上升并检查TCAS，发现一架在我上方2000
英尺的飞机，我们之间的高度间隔正在减小。
TCAS 的报警声引起了我的注意，此时那架飞机已到我上方1500
英尺处。我立即转到垂直速度模式，降低爬升率保持平飞。
在飞行高度层177 改平，在这一过程中ATC 给我FL180 指令。我
感觉有些不对，因此我询问管制员给我的指令是否是FL280,对方回答
说那是给另一架飞机的。（KAIRS 报告）
※这个案例给我们揭示了由相似的呼号引发的问题。为了解决这些问题、保
障航空安全，所有相关部门的工作人员应随时检查飞行状况，防止出现误解，特
别是在情况不清楚的情况下。
KAIRS 收录的美国ASRS 报告
九、零部件错误
ASRS 报告的这些有关零部件安装错误的例子暴露了一些问题。这些事件起
因于没有校核部件号、缺乏培训、工期压力、没有更新图解部件目录和工作单卡
等多种因素。
一架波音737－200 要求更换恒速装置…… 因此，推迟起动，更
换传动装置和发电机。作为领班机械师，我将变动情况随同零件号一
起记入日志。后来发现我们用错了零部件，使用的是波音737－300 的。
由于离港时间影响，我在安装完毕后忽略了许多事情。当时应该检验
部件的，但却被我和其他同事忽略了……
一个货物火警装置从MD83 上卸下，装到MD82 上，MD83 使用的部
件是xxx 号而MD82 是yyy 号……发现错误后，我通知了MD80 下一站
的机械师，并通知我这边的主管和经理，零部件装错了。他们告诉我
该部件将被卸除并替换。
我和另一名机师将波音757 飞机1 号发动机18 号和19 号风扇叶
片之间的垫片卸下并更换，后来我们被告知垫片装错了。我们从来没
有接受过安装环形垫片的训练，各种垫片的不同之处在于叶片末端调
整片数目不同，我们误装的垫片少了一个调整片。飞机停在下一航站
并排除了故障。（美国ASRS 报告）
韩国自愿报告系统报告
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KAIRS 收录的英国CHIRP 报告
十、发动机起动程序
随着冬季的到来，发动机起动变得越来越迟缓，甚至需要用手扳
动螺桨。在事发的那个冬天下午，天气寒冷而晴朗，我几次尝试用电
瓶起动发动机但均无效果。由于天冷，我关掉电源后，让乘客下机，
试图用手转动螺桨让发动机动起来并排出起动注油时注入的过多的燃
油。当时飞机停在霜冻的停机坪上，没有使用轮挡，而且机头指向地
下主油库。让我惊讶的是刚转动了一下发动机就起动了，幸运的是飞
机没有滑动，尽管当时没有设置停留刹车。
我小心翼翼地移到机身旁边，用手撑着机翼，把乘客叫来替换我，
以便我去关闭发动机。然后我找到了问题的原因：当关闭所有电源，
也就是主开关时，我认为磁电机也被关掉了。但实际上它们处于
“both(双)”位。
我们俩从飞机上下来，到休息室喝了一大杯热糖茶来压惊，之后
我们正确完成启动。
- 飞机停在草坪上最好使用轮挡
- 使用螺旋桨起动
- 飞机不要指向危险物
- 设置停留刹车
安全飞行后，将飞机停入机库，订购并安装了新的电瓶。
经验总结
- 当磁电机开时，发动机是处于激活状态的
- 无论磁电机处于何种状态，转动发动机要把它作激活状态对待
并相应做出反映。（英国CHIRP 报告）
KAIRS 报告收集情况
领域
数量
飞行员ATC 维修外国人其他总量
2003 年95 169 1 5 — 270
总量295 269 2 19 1 586
世界民航安全信息2004年第4 期（总第18 期）
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波音持续运行安全项目（COSP）事件2003年12 月
B737
旅客氧气系统功能失常
机型：737/300 日期：2003 年12 月1
日
在一次定期维护检查中，营运人对该飞机的旅客氧气系统进行了一次起动测
试。由于2003 年11 月25 日的COSP 2003-1387 提到，在同类型的飞机上，几个
氧气发生器在客舱失密减压过程中，无法正常作动，因此安排了这次测试。营运
人随机选择了两套旅客服务装置（10 排ABC 座位和11 排ABC 座位）进行化
学
氧气发生器的起动测试。氧气面罩被放下，一个具有记忆最大拉力的拉力表被连
接到氧气罩的开口环上。10 排ABC 座位处，内侧氧气面罩安装位置的最大拉力
为50 磅。11 排ABC 座位处，外侧氧气面罩安装位置的最大拉力为38 磅。随后，
营运人对旅客服务装置进行了检查，没有找到拉力为何如此高的原因。另外：装
有序列号为417N3011 的旅客服务装置的飞机上，起动化学氧气系统需要如此高
的拉力，是737-SRP-25-0219 讨论的主题，此事件正在调查中。
机身蒙皮搭接处、对接处、机翼到机身整流包皮处发现划痕
机型：737/301 日期：2003 年12 月1
日
在站位BS 259 到BS 1016 机身蒙皮搭接处，站位BS 259.5，360，540，727，
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世界民航安全信息2(145)
