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（LOSA）。
3. 航线运行安全审计LOSA
3.1 1999年11月，空中航行委员会同意了2000年2004年飞行安全和人为因素5年行
动计划
这项行动计划特别提到开发LOSA作为航空公司的安全管理工具以来，搜集和分
析取
自正常运行的数据对于全球航空安全计划（GASP）的继续将人为因素纳入航空
领域
的目标，LOSA被认为具有关键作用。
3.2 LOSA 是美国联邦航空局（FAA）出资，由得克萨斯大学人为因素研究项目
组开发。
经过几年的发展和细致调整，LOSA现已成为获取航空公司飞行运行系统安全数
据的
一项系统性航线观察战略。LOSA产生的数据可以对飞行运行中的组织性强项和
弱点
提供诊断性指标ICAO 航线运行安全审计LOSA手册Doc 9803
4. 威胁和差错管理TEM 模型
4.1 LOSA 以威胁和差错管理（TEM）模型为基础由10 个运行特点加以界定参
见附录
TEM模型的出发点是：威胁和差错是日常飞行运行的组成部分因此必须由飞行
机组
加以管理才能确保飞行安全。
4.2 威胁是指在驾驶舱以外，必须由飞行机组在正常的日常飞行中加以管理的事
件这类
事件。这类事件使运行的复杂性增加，对飞行构成潜在的安全风险。威胁可以是
在
机组预料之中，事先有估计和有情况介绍的；也可以是在预料之外突然发生，因
而
毫无警告或情况介绍。威胁可能较小（如签派文件中小的出入），也可能很大（如
政府/组织公告
~ 3 ~
高度指定错误）。例如，地勤人员发生加油错误被认为是一个威胁。虽然机组不
是
这一事件的始作俑者，但必须对其进行管理。威胁的其他例子还有机组发现的
ATC
错误签派文件错误，客舱乘务员查点登机旅客发生出入，相似的呼号，维修缺陷，
天气，地形和陌生的机场等。从系统安全管理的角度看，威胁是错误的先兆。
4.3 错误是指造成与组织的或飞行机组的意图或预期发生偏差所采取的行动或
未采取的
行动。运行上的错误往往会减少安全系数，对飞行造成潜在的风险。错误可以很
小
（如在模式控制板上选错了高度，但很快就察觉了），也可以很大（如忘记进行
某
项关键性检查单的检查）。
4.4 TEM 模型为搜集和分类整理安全数据提供了一个可以量化的框架。在进行
LOSA
时，经过训练的观察人员对潜在的安全威胁和飞行中对这些威胁的处理情况进行
记
录和编码。进行记录和编码的还有这些威胁引起的错误和飞行机组对错误进行管
理
的情况。
4.5 TEM 模型已被成功地纳入航空公司的培训方案，并在某些情况下取代了机
组资源管
理(CRM)训练.空中交通服务（ATS）中与CRM 相当的培训叫做团队资源管理
（TRM）
训练。将TEM 模型纳入TRM 训练计划，可以为ATS 未来对正常运行进行安全
监测
奠定基础。
5. 将LOSA 扩大到空中交通服务ATS
5.1 作为ATS 安全管理数据的一个来源推出对正常运行的监测是实际可行的。
另外，空
中航行委员会还要求秘书处在飞行安全和人为因素方案活动项下探讨将LOSA
扩大
到ATS 的问题。但是，正如在航空公司环境下首创的其他安全行动一样，LOSA
也
需要做出调整。
5.2 对航空公司安全数据的来源参见第2段与ATS进行比较后得出的异同情况如
下
a) 一般而言，对ATS 进行事故调查的方式与航空公司相同；
b) ATS 事故征候报告具有与航空公司同样的局限性。许多ATS 组织的运行人员
由
于害怕受到制裁不愿意提交事故征候报告。只有在自愿性报告方案得到充分保护
的地方，才能比较多地收到这种报告；
c) ATS 根本不存在航线检查而且仅有少数ATS 组织进行个人技能检查，产生不
了
什么系统的安全信息；
d) ATS 没有与航空公司飞行数据监测方案相对应的办法。有些ATS 组织使用自
动
系统取得如有关间隔标准的正确运用等情况的统计。但这种监测的目的除收集安
全数据外，通常是为了制定管理程序。因此，组织上虽然知道发生了丧失间隔的
事故征候，但并不了解为什么间隔会低于预期的标准。
5.3 可以肯定ATS 环境下可供使用的安全数据比航空公司环境下的数据要少。
第5.2 段
中的比较不是对实行ATS 正常运行监测唱反调，而是主张从系统的角度探索
ATS 进
~ 4 ~
一步落实安全数据来源的问题。
5.4 有些已经制定安全管理方案的ATS 组织，目前正处于根据ATS 环境调整
LOSA 的
早期阶段，以便今后在正常的ATS 运行中收集安全数据。为了区别ATS 的工具，
参
与制定从正常运行中收集安全数据方案的ATS 组织，临时采用了NOSS （正常
运行
安全监察）这个缩略语，其中“监察”survey 一词与ATS 组织安全监测方案中的
用语
是一致的。预计NOSS 在经过必要的调整后将具有与LOSA 大致相同的运行特
点（参
见附录）。
6. 结论
6.1 ATS 的系统安全管理目前还不如航空公司那样发达和明确。ATS 组织在制
定各自的
安全管理方案时，必须探索各种可以供其使用的安全数据的来源。为此目的，
ATS 组
织可以借鉴航空公司经验。
6.2 监测正常的运行，是对安全管理方案提供支持的一个正在形成的方法。ICAO
支持
LOSA ，而且，制定正常运行监测方案也是ICAO 2000 年2004 年飞行安全和人
为
因素方案的核心内容。ICAO 将致力于提高国际民用航空界对正常运行监测方案
重
要性的认识，并尽可能鼓励和推动NOSS 等方案的制定和进展。
6.3 ATS 组织可能首先需要收集安全数据的既定来源(如事故征候报告)，然后再
过渡到
NOSS等从正常运行中搜集数据的方案。但增设这种方案，应该是ATS 组织在其
安
全管理方案范围内力求实现的一项目标。而把TEM 模型纳入TRM 训练方案，
则被
认为是逐步落实ATS 正常运行监测方案的基石。
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世界民航安全信息2(61)
