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世界民航安全信息2005 年第6 期（总第32 期）
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报告称，“该区域内有雾，而且一片漆黑，地面能见度很差，并且没有其它位置
指引，比如目击者或紧急定位发射机（ELT）信号。有架直升机在待命，但情况
不适
合直升机搜寻。”
飞机一撞击紧急定位发射机就激活了，但遇险信号没有探测到，因为飞机后部脱
离时天线也脱离了。报告称，起初为搜寻提供的事故现场可能的地理坐标不正确，
这
样搜寻也受到妨碍。
报告称，没有目击者，在漆黑有雾的夜里也没有什么能供搜寻人员看看、听听，
或闻闻。
21:24 发现飞机遗骸。两名幸存者由救护车运送离开事故现场，并给予急救。对
其他乘机人员的验尸表明，他们由于多处受伤当即死亡。这些创伤是撞到树上引
起的。
报告称，“由于撞树被钝物所致的外伤，可能对乘客直接造成致命伤害，而不是
被限制在机舱内造成的碰撞伤或制动伤。有些创伤可能是由于机舱顶蓬分离。两
名幸
存者在副驾驶座位和右侧的前排旅客座位就座，他们都不在大树侵入的路线上，
受到
较少的却仍然严重的创伤。”
对飞行员的验尸发现他患中度冠状动脉疾病很长时间了。
报告称，“飞行员的CAA 体检病历本上没有记录冠状动脉疾病症状，而且这也
没
有向他的家庭医疗顾问报告。”
“然而，飞行员的心脏病可能并未取消他获得一级健康证明的资格”，报告称，
“验尸未发现心脏损伤的任何迹象”。
“所以，认为因心肌功能不全而突然丧失能力未必可能。幸存的乘客对飞行员在
进近开始时的工作说明也表明，在这个时期飞行员并未丧失能力。然而，要完全
排除
在仪表进近期间心脏病发作或局部短暂缺血[血流不足]的可能性也不合理。
报告称，验尸时没有发现心脏病发作或局部短暂缺血的迹象。
调查员确定，事故发生时，Chieftain 飞机的发动机和螺旋桨工作正常，而且飞
机
可能未受B737 飞机的尾流影响。飞行员的高度表和水平位置指示器（HIS）经
测试
发现，进近时它们可能工作正常，没有毛病。而下滑道接收器严重受损，测试失
败。
飞行时有好几次移动电话呼叫，但进近时只有一次，是飞行员的移动电话打的。
通话从19:04:36 开始，一直持续到19:07:45 飞机撞地（3 分9 秒）。
报告称，“飞机在进行ILS 进近时，飞行员用移动电话打给家里，没人接听，而
事故预防
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是连接到语音信箱了。他的女朋友听到最初一分钟的通话，稍后就只听到飞机发
动机
发出的连续不断的噪音。她停止录音，没再收听。她说之前有类似的呼叫，是飞
行时
快速拨号盘无意地拨号发出的。”
报告称，如果移动电话呼叫源自快速拨号盘按扭无意中被触动，这就不会分散飞
行员注意力，不过可能会对下滑道信号有电子干扰。然而，很可能是有意呼叫的。
报告表明，“坐在副驾驶座后边的乘客看见了飞行员在飞行后期把自己的移动电
话拿到耳边，而且记录表明他的移动电话在这之外只有一次通话，就在62 分钟
前，
即17:52。就要截获ILS 信号时，出现了一次有意的呼叫；刚开始人工驾驶后，
由于
工作负荷高，而且即将进行仪表进近，要全神贯注，飞机变得不可靠。
CARs91.7（a）部分规定，“飞机按IFR 运行时，任何人，任何营运人或飞机机
长都不得在飞机上使用移动电话或其他用于发射电磁能的便携式电子装置。”
报告称，许多事故报告确认了，飞机上使用移动电话的确是给航空电子设备的正
常功能带来随机干扰的原因之一。报告包括实验室试验的一些结果，是2002 年
10
月由英国民用航空局（U.K. CAA）实施的模拟移动电话发射试验，通过一个甚
高频
电台，一台有HIS 的导航接受机和附属指示器，以及一个遥控陀螺罗盘。
信号强烈时，类似设备或其配线30 厘米以外的移动电话出现的情况一样，除下
滑道指示仪外，其它仪器的读数都有异常。报告表示，[U.K. CAA]所做试验确认
了飞
机上的移动电话是一种干扰源，并且赞成当前立法限制在飞机上使用移动电话。
事后检查机场的ILS 设备，未发现异常。报告称，尽管调查员未能确定飞行员是
否收到了错误的下滑道指示，但飞行员的移动电话造成的干扰有可能导致错误的
指
示，而HIS 上的下滑道告警信号并未激活。
报告表示，虽然U.K. CAA 的试验没有表明下滑道受到干扰，却也没有排除这种
可能性；他们把移动电话确定为这种普通航空电子设备的干扰源。
报告称，在当时的天气条件下，使用自动驾驶仪进近对飞行员是有帮助的。
报告称，“飞行员进行不稳定的高速仪表进近时的动作和技术；后期恢复人工驾
驶；执行仪表着陆进近未使用自动驾驶仪；若是有意的，以及移动电话呼叫，会
使他
工作负荷高，而且可能导致超负荷，注意力分散。飞行员没能停止下降很可能是
由于
注意力分散或负荷过多，导致他在飞机接近最低高时没有监控高度表。
飞行员开始下降到低于2,000 英尺时，飞机地速大约150 节。ATC 失去雷达联
络
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时，飞机在200 英尺以下下降，地速141 节。报告称，Chieftain 飞机“稳定进
近的恰
当速度”约在110 节到120 节间。
失事飞机按CARs135 部运行，这部分支配着直升机、小型飞机[旅客座位数少于
10 或最大起飞重量（MTOW）小于等于5,700 千克/12,500 磅]的商业运行。飞
机没有
配备，135 部也未要求配备近地警告系统（GPWS）或地形提示和警告系统
（TAWS）。
报告称，CAA 计划要求按125 部运行的飞机安装TAWS，125 部支配中型飞机
（旅
客座位数在10 到30 之间，或最大业载小于等于3,410 千克/7,500 磅，而且
MTOW 大
于5,700 千克）的商业运行。CAA 没有打算要求按135 部运行的飞机安装
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世界民航安全信息4(62)
