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考虑到[飞机]的损坏程度和飞机的某些部位不能复原， 这些可能性不能完全排
除。”
对飞行员的尸体解剖指出他们受到了极其严重的外伤。
报告说：“检查还指出前臂和小腿的多处骨折表明，飞行员在受到冲击时，是有
意识的并努力控制飞机。由于伤口的性质，没有完成毒理测试。没有证据证明飞
行员
疲劳、药物或人为因素可能导致这起事故。”
出事当天，新西兰气象服务部门（MetService）收到了几份飞行员报告，其中包
括一份中度至严重颠簸的报告和一份在出事地区有强烈结冰条件的报告。这两份
报告
指出在事故发生前1 小时45 分钟遭遇了这些气象条件，但气服部门在事故发生
后收
到了关于严重结冰情况的飞行员报告。
报告称，“[在调查过程中，]气服部门对于普遍缺乏飞行员在遭遇危险性气象条
件
时的即时报告深表忧虑。CAA 的AIP（航行资料汇编）告知飞行员：‘当飞行
员认为
遇上危险性气象条件时，或者其严重性可能会加强而以发布SIBGMET 时，应当
立即
向最近的ATS 单位做出AIREP（空中报告）。’”
报告指出这种措辞会使飞行员认为只向ATS 报告那些本不属于SIGMET 的危
险
性气象条件。
报告说：“这显然不是本意。相反，飞行员应该做AIREP 而不管SIGMET 程度，
以便加强每个人对当前天气条件的全面了解。”
气象服务部门告诉调查人员，一般在向ATS 传送15 分钟内收到AIREP，而严重
结冰条件的AIREP 会促使发布一项新的SIGMET，指出预报并观察到了严重结
冰条
件
“严重结冰的存在，虽然能较为准确的预报，但只有在真正遇上时才能确定。”
报告说，“遇上结冰的报告，同其他天气现象一样，也能在帮助提醒飞行员潜在
的危
世界民航安全信息2005 年第4 期（总第30 期）
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险条件方面起到重要作用，允许他们采取适当的避免措施。”
事故发生七天后，潜水员找回了飞机的CVR 和FDR。澳大利亚交通安全局对纪
录的数据进行了处理。虽然CVR 状态良好，但只记录了无线电传送和一些驾驶
舱的
背景声音；驾驶员之间的内部通信联络对话没有记录下来。
报告说：“CVR 没有记录下飞行员内部通信联络的任何内容或者驾驶舱录音，
不
利于事故的调查，也阻碍了尽早对这起事故的原因得出确切结论。”
飞机的维修计划要求每125 个飞行小时检查CVR。在事故发生前36 个消失进行
了CVR 的维修检查。
报告描述的所要求的CVR 维修检测程序如下：“检测需要将耳机插入CVR 监
听
器中。CVR 监听器安装在驾驶舱头顶板上。然后用机长的音频选择器以VHF[甚
高频]
发送无线电传送信号，通过CVR 监听器[耳机]应该能听到这些声音。在副驾驶
员的音
频选择器上重复同样的操作。检测区域麦克风时，在距麦克风一米[三英尺]处说
一些
较短的词组，通过CVR 监听器耳机同样能听到这些声音。”
报告说，维修检测没有测出CVR 的记录错误，说明了检测程序也许并不全面应
该重新审查。
新西兰民用航空规则（CAR）要求FDR 记录下各种各样的参数，这同美国联邦
航空规则（FAR）是相似的；参数的数值主要取决于安装了FDR 飞机的制造日
期。
CAR 要求已出事飞机的FDR 记录下六个参数（时间、高度、速度、垂直加速度、
航向以及发出或收到无线电传送信号的时间）。报告说在加拿大注册的康维尔580
的
FDR 要求记录下11 个参数——上述的六个参数加上俯仰姿态、滚转姿态、纵向
加速
度、操纵杆位置或者俯仰操纵面位置以及发动机推力。
报告称，“如果满足后一标准的FDR 安装在了[失事飞机上]，很可能会获得一
个
更有效的调查。那样的话，就可活得飞机姿态、纵向[加速度]和操纵杆位置信息，
从
而帮助分析飞机出现并进入螺旋俯冲时的飞行轨迹。”
报告说两起与天气有关的事故和1998 年的内阁听证促使新西兰CAA提交了一
个
关于结冰危险的独立报告。这份独立报告《新西兰飞机结冰危险》建议道：
制定结冰教育大纲；
修改驾驶员颁照提纲，以包含有关结冰的更多内容；
评审公司所有运行手册涉及结冰[信息]的内容；
事故预防
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应对结冰情况预报的改进进行调查；
对IFR[仪表飞行规则]和夜间货运的合格审定要求进行重审。
作为对这些建议的回应，CAA 于2000 年在其互联网站上[www.caa.govt.nz]登出
了《飞机除冰手册》；在其双月刊安全杂志《Vector》上发表了关于积冰的文章；
发行
了结冰有关的录像带；修改了私人飞行员、商用飞行员和航线运输飞行员的颁照
提纲，
更强调了积冰问题；并且要求对CAR 的第135 部分《运行——直升飞机和小型
飞机》
的营运人的运行手册进行评审。
报告说：“就121 部《航空操作——大型飞机》营运人和125 部分《航空运行—
—中型飞机》的营运人来说，这项具体的重审是没有必要的，因为这已经成为了
日常
惯例，是一项关键的合格审定要求，而且很好地在航空公司得到了确立。”
CAA 和气象服务部门已讨论过了改进结冰预报。
报告说：“随后CAA 决定气象服务部门应不断努力通过技术进步来提高预报准
确
度。”
CAA 重新审查了IFR 运行和夜间货运的资格要求，并且认为这些要求是充分
的；
然而，CAA 发现对飞行员的训练要求有必要修改，以强调飞机的防冰设备及其
性能。
报告说称，“事故发生时这一行动还没有完成。”
基于这次事故的调查发现，2004 年8 月，TAIC 向CAA 作了如下建议：
“利用这次报告再次向飞行员和营运人强调积冰的危险，尤其是水平安定面
积冰和冻雨。”
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世界民航安全信息4(28)
