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事
件（占4.8％），报告了滑梯问题。第一起，滑梯在充气时扭曲。第二起，滑梯
被刺穿了
（可能是被高跟鞋刺穿的）。第三起，滑梯部分的展入了飞机厨房。
· 一份美国的数据抽样包含了130 起涉及滑梯展开的事件（包括事故和事故征
候），
其中的80 起有事故经过的描述。对这80 起撤离事件的分析显示，7 起事件（占
8.8％）
中，滑梯未能正常的使用。3 起事件（占3.8％）中，滑梯未能充气；1 起事件，
滑梯脱
离并从飞机上落下。七类涉及滑梯问题的事件中仍有三类未被报告过。
当分析显示事故数据与事故征候数据相比较滑梯问题的发生率有很大不同的时
候，
客舱安全
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NLR 研究人员提出的一个原因是事故征候的报告也许并非前后一致的提到滑梯
问题，
即使已发生了滑梯问题，也不一定提到。
即使是风力不大的风，由于不利的风向，也很可能在滑梯展开时造成滑梯问题。
另
一个因素是阵风，即使风力不大，强烈的阵风仍然会对滑梯的展开和使用造成困
难。据
NLR 研究人员所知，目前民用航空条例还没有将强烈的阵风对滑梯正常使用的
影响考
虑进去。
比如欧洲和美国的民用航空条例规定：经批准的辅助手段是必须在从最大临界的
角
度导入的25 节风力的情况下，仅靠一个人相助就能够展开，并在乘坐人员安全
撤离到
地面之后仍然可用。这里的临界角度是飞机和风之间的角度，在这个角度上合成
的风力
对辅助手段会产生最大的作用。这项规定源于20 世纪80 年代中期的一项建议
（欧洲联
合航空条例，1994 年5 月27 日生效，美国联邦航空条例1996 年12 月9 日生
效。）
表3 中的飞机除了B737－800 在1998 年才获得生产许可外，其他的飞机早在
1990
年之前就获得生产许可。这就意味着表3 中涉及飞机的滑梯问题豁免目前有关最
大风速
要求，根据这个要求经批准的辅助手段（自助滑梯或同等的设备）必须起作用，
这是因
为这些飞机的生产许可证先于这个要求了。表3 中B737－800 的那次事故，平
均风速
是28 节，比滑梯本应能正常使用的最大风速稍大点。
基于这项研究，NLR 对航空业提出了下列建议：
· 向所有相关各方（包括民航当局、运输安全局、飞机制造商、撤离滑梯制造
商
和航空公司）传播这些研究成果和结论。
· 分析强阵风对滑梯正常功能的影响。
· 分析滑梯的服务难度报告（SDRs），以识别其与事故撤离、事故征候撤离中
所
发现的问题之间的关系，并观察任何影响滑梯可靠性的规章
世界民航安全信息2005 年第9 期（总35 期）
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世界航空安全自愿报告系统
编者按：
随着各个国家和地区的航空安全保密系统的建立，自愿报告系统对世界民航安全
的
贡献得到了越来越多的认可，2001 年11 月1 日，国际民用航空公约附件13 做
出修改，
要求各成员国建立自己的自愿报告系统。
中国航空安全自愿报告系统（SCASS）于2004 年9 月正式运行，得到了民航界人
士
的广泛关注与大力支持，SCASS 的正式运行翻开了中国民航安全信息收集和分析
工作的
新篇章，到目前为止SCASS 共收到报告20 份，根据所接受的报告发布告警通告2
份，
出版信息简报2 期，为改善中国民航的安全起到了积极的促进作用。
为使大家更好的了解世界各国航空安全自愿报告系统的发展动态，我们在连载各
国
自愿报告系统报告的同时，将陆续向大家介绍世界各国的自愿报告系统以及
SCASS 的最
新动态，希望能给业界人士提供有益的参考和帮助。
世界航空安全自愿报告系统
自愿报告系统可获取大量的第一手航空安全资料，特别是珍贵的人为因素资料，
为
制定有效的改正措施、开展研究工作以及制定宏观政策提供了基础。因此建立自
愿的航
空安全报告系统，已经作为提高航空安全水平的一个重要途径。
上世纪七十年代中期，美国开始研究自愿报告系统，后来发展成为全球最早实行
的
航空安全报告系统ASRS，并获得了很大的成功。鉴于ASRS 的成功，英国、加拿
大、澳
大利亚、新西兰等国先后开发了适合于其国情的保密性的自愿报告系统，自1999
年后
韩国和日本、我国的台湾也建立了保密的自愿报告系统。
在2001 年11 月1 日，国际民用航空公约附件13 作了修改。为促进实际或潜在
的
安全缺陷的信息收集，在强调各成员国应该建立强制的事件报告系统的基础上，
它对事
件的自愿报告系统也提出建议，即“各成员国应该建立自愿的事件报告系统以促
进收集
那些强制的事件报告系统没有收集的信息。（8.2）”，以及“自愿的事件报告
系统应该是
非惩罚性的和对信息源提供保护。（8.3）”因此，自愿报告系统是信息收集的
重要方面，
也是强制报告系统的有益补充。
世界航空安全自愿报告系统
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为尽快在世界范围内建立保密自愿报告系统，上个世纪80 年代初在前ASRS 主席
提
议下成立了国际航空安全保密系统组织ICASS (International Confidential
Aviation
Safety System)，主要致力于各国和地区的航空安全保密系统的建立，促进世界
民航安
全水平的提高。近年来，ICASS 每年召开年会，与会者加强交流，推广经验，研
究对策。
目前，国际上对自愿报告系统的目的、作用和原则基本达成了共识。
国际上对自愿报告系统的认识
一、自愿报告系统的目的
建立自愿报告系统的目的和意义是基本相同的，主要包括以下方面：
（1）找出航空系统存在的不足，以提高当前航空系统安全水平；（2）为航空系
统
的规划与改进，特别是“人为因素”的研究提供资料数据，为政府、工业、学院
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世界民航安全信息4(114)
