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施及时得以确认和实施”；
“机组人员没有意识到KLM Cityhopper 公司在都灵没有除冰／防冰的检查
公司”；
以下关于签订有关除冰及除冰后的检查合同的建议对于航空公司有指导意
义：
“明确负责人有关除冰措施的责任，并指定相应的权力”；
“检查修改地面操作的合同以符合工业认证协议的规定”；
世界民航安全信息2005 年第4 期（总第30 期）
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“检查公司要求、程序、培训和发布在公告上的有关透明冰的检测与清除的
信息（基本运行手册、地区运行手册以及飞机运行手册）”；
“规定并告知机组其在地面操作公司完成工作中的相应责任”。
通用的建议包括以下内容：
“欧洲航空局和国际航空局应该建立其有关地面操作公司的国际安全标准及
程序。”
“意大利的地面运行公司也应该公布除冰／防冰运行手册（正式版本为意大
利语版）的英文版本”。
事故预防
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事故预防
隼20 飞机违背进近程序在格陵兰发生CFIT
61 卷第11 期2004 年11 月
2001 年8 月5 日，大约在世界协调时4:43（当地时间1:43），一架达索-隼20 飞
机正在执行货物包机飞行，在黑暗的夜间目视气象条件下，向（格陵兰）纳萨尔
苏瓦
克（Narsarsuaq）机场07 号跑道着陆的最后进近阶段，在机场西南4.5 海里（8.3
公里）
撞地。飞机被摧毁。机长、副驾驶和旅客丧生。
丹麦航空器事故调查局（AAIB）在其最终报告中表示，违反进近程序和缺乏垂
直方位意识是构成该可控飞行撞地（CFIT）事故的引发因素。
报告称，“CFIT 事故中发现的最普遍因素在该事故中都出现了。飞行机组没有
遵
循标准操作程序（SOPs）（遵守进近程序，高度忽见，检查单读数）。此外，
近地告警
系统（GPWS）失效，飞行机组处于最疲劳状态。缺乏机组资源管理（CRM），
违反
SOPs 除去了防止CFIT 的重要防护措施。
“该事故中，直到撞击前飞机都能够操纵，并且在飞行机组的控制下。没有迹象
表明飞行机组意识到了接近山区地形。因此，认为它是CFIT 事故。”
机长56 岁，副驾驶40 岁，旅客36 岁，都持有航空公司运输[机]飞行员执照。
报告称，“尽管旅客被允许作为副驾驶在该飞机上飞行，但不能认为他是换班飞
行员，因为飞机上没有经批准的其他备用设备”。
调查员没能得到飞行员飞行经验的文件。
飞机制造于1966 年，在德国注册，由机长自己拥有的公司运营。副驾驶是公司
维修、机组培训和地面运营的主管。旅客被雇佣作副驾驶。公司还有另外四名雇
员。
公司按照欧洲联合航空规格批准，用隼式20 飞机，在国际民用航空组织（ICAO）
欧洲地区和地中海地区进行客运、货运和医疗服务飞行。
调查人员认为，飞行机组在夜间非精密仪表进近期间观察到了机场灯光，
为了节省时间，继续目视飞向机场。机组遇到了黑洞效应，没有意识到飞机
高出地形的高度。
——FSF 编辑
世界民航安全信息2005 年第4 期（总第30 期）
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报告称，“运营人在北大西洋[区域]和北美洲[区域]运营，没有经德国航空当局
批准。AAIB 认为，发现这种情况并未对这一系列事件产生主要影响，但飞行机
组对
上述区域内的运行缺乏全面了解很可能是次要的紧张因素。”
事故发生前一日，飞行机组执行一次包机飞行，从德国汉诺威到西班牙马洛卡的
帕尔马。班机12:17 起飞。那天晚上，机组按日程计划要执行另一包机飞行，20:00
从波兰格但斯克起飞，09:00 到达美国肯塔基州路易斯维尔。然而，由于在帕尔
马延
误了2 小时，21:06 才到达格但斯克。
飞机加油，飞行机组装载货物，
内有209 箱汽车零件，重1,567 磅（711
公斤）。公司的运行手册上要求机组
在机场留下装载配平文件的副本，但
他们没留。不过报告称，飞机很可能
是在装载配平限制之内的。
飞机22:18 在格但斯克起飞。机
组把飞机着陆在丹麦哥本哈根机场
和冰岛凯夫拉维克机场，目的是要加
油。在凯夫拉维克机场，Narsarsuaq
的当前天气报告没有找到。
报告称，“操作代理让机长注意
缺乏Narsarsuaq 的最新天气报告，但
看来机长不大关心。操作代理的大体
看法是机长似乎很有压力”。
凯夫拉维克飞往Narsarsuaq 的航班飞行计划中列出将格陵兰的坎格鲁苏阿克机
场
作为备降机场。[坎格鲁苏阿克机场，又叫南斯特伦菲尔尤机场，位于Narsarsuaq
西
北方向大约389 海里（720 公里）。]报告称，飞行计划上本应列出两个备降机
场的，
因为在凯夫拉维克机场没有Narsarsuaq 的天气报告。
飞机03:00 在凯夫拉维克机场起飞。副驾驶正在操纵飞机飞行。飞机在巡航飞行，
高度层(FL)260（大约26,000 英尺），04:23 时大约在Narsarsuaq 以东50 海里（93
公
事故预防
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里），这时机长和Narsarsuaq 飞行情报服务站（FIS）确立了无线电通信。机长
告诉FIS
工作员，他们预计04:38 过Narsarsuaq 无方向无线电信标台（NDB）。
FIS 操作员告诉飞行机组，允许他们下降并让穿过飞行高度层(FL)195 时报告。
飞机的操作移交给了机长，他有在Narsarsuaq 的飞行经验。04:34，副驾驶告诉
FIS 操作员，飞机正穿过FL195。FIS 操作员让飞行机组离机场10 海里（19 公
里）时
报告。
下降期间，飞行机组检查07 号跑道的NDB/DME（测距仪）进近程序。机场没
有其他进近程序可用了。
04:37，副驾驶告诉FIS 操作员，飞机距机场10 海里。FIS 操作员让机组同
Narsarsuaq 机场飞行情报服务站（AFIS）建立无线电联系。
副驾驶告诉AFIS 操作员，飞机正穿过FL130。
报告称，“AFIS 操工作员报告说，[机场区域]没有交通活动的报告，飞行机组
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世界民航安全信息4(24)
