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按照[飞机勤务车辆管制手册]，稽核所有许可发证机构……采取行动以确保
稽核中提出的建议都予以实施；
制定并给所有[许可]发证机构发布最新的2 类考试内容，包括许可发证机构
进行笔试测验时的使用指南；
重新发行[2 类驾驶员小册子]，含有给驾驶员的建议，当他们在飞行区域开
车迷失方向或意识混乱时，停下来等待援助；
设立飞行区域驾驶讨论会，与[WorkCover New South Wales]相互促进，该组
织包括各类飞行勤务车辆用户。
事故预防
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事故预防
仪表进近时飞行员对高度监控不充分导致可控飞行撞地
62 卷第4 期2005 年4 月
2003 年6 月6 日，当地时间19:07，Adventures 航空公司一架执行包机任务的
Piper
Chieftain 飞机（图－1），在夜间仪表气象条件下，在新西兰的克赖斯特彻奇机
场仪表
进近时，撞到了树和地上。飞行员和7 名乘客死亡；2 名乘客受重伤。飞机受到
损坏。
新西兰交通事故调查委员会（TAIC）在其最终报告中称，“事故很可能缘于进
近
关键时期飞行员在监控高度上变得分心。他们认为，飞行员失能的可能性不大，
但也
不能排除。”
飞机被农业研究公司包租，把高级职员从克赖斯特彻奇运送到北帕默斯顿，并且
在当天再把他们送回克赖斯特彻奇。
52 岁的飞行员，持有商用飞机驾驶员执照和教练员等级。他有4,325 个飞行小
时，
包括在多发飞机上1,191 个飞行小时，在该型飞机上820 个飞行小时，仪表飞行
151
小时，夜间飞行24 小时。
1994 年，该飞行员和另一个人成立了Adventures 航空公司，以单发飞机实施观
光飞行。1998 年，Adventures 航空公司兼并了另一个实施观光飞行和包机飞行
的公司。
2000 年5 月，新西兰民用航空总局（CAA）接到公司的现役飞行员和它以前的
飞行员的控告，在气象条件不适合目视飞行规则（VFR）时被迫按VFR 实施飞
行，
之后对Adventures 航空公司进行了抽查。
报告称，“CAA 分析，那时公司运行风险很高。后来一年的抽查发现有改善，
随
后的风险评估结果是中度。”
CAA 的记录包括3 次事故征候，与飞行员实施的仪表飞行规则（IFR）运行有
关，
他当时驾驶的就是失事的飞机和公司的另一种Piper Navajo 飞机。
报告称，“其中2 次涉及到返回克赖斯特彻奇的VFR 飞行过渡到IFR，第3 次在
飞行员人工驾驶Piper Chieftain 飞机，进近不稳定，飞机低于下滑道并继
续下降，直到飞机撞地。新西兰的调查员提出工作负荷高和可能的移动电话呼
叫造成的分心是可控飞行撞地（CFIT）的原因。
——FSF 编辑
世界民航安全信息2005 年第6 期（总第32 期）
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2002 年1 月，涉及到飞行员两次都未能把飞机建立在克赖斯特彻奇机场20 号跑
道的
ILS（仪表着陆系统）进近航道上，而每次都需要ATC（空中交通管制）引导。
随后，
目视进近成功。飞行员是首次驾驶Navajo 飞机，不熟悉航空电子设备，这使得
他在
进近时在系统管理上有困难。”
公司在2002 年8 月停止了单发飞机飞行，并且在2003 年1 月缩减机队到一架
飞机——即失事的这架飞机。事故发生时，飞行员担任Adventures 航空公司总
裁、运
行经理、总飞行师和教员。
飞行员自从2002 年10 月起一直驾驶这架失事飞机。他主要在日间目视气象条
件下实施观光飞行。在飞行失事前90 天中，他累计仪表飞行3.3 小时，仪表进
近7
次，夜间飞行3.2 小时。这期间，他在克赖斯特彻奇机场完成了2 次ILS 进近。
飞机于1974 年在美国制造，在1990 年引入新西兰。2000 年，加入空气动力方
面的改进，包括在机翼上安装涡流发生器，以改善飞机失速特性和单发飞行特性。
截
止到2000 年5 月30 日，飞机累计飞行13,175 小时。
报告说：“对维修文档的审查表明，所有定期维修都有记录。飞机的飞行日志上
记录，仅有一项很突出，即驾驶舱加热器，它在2003 年3 月18 日停止使用，因
为不
工作而被推迟维修。……然而，在5 月驾驶了该飞机的其他飞行员说加热器可工
作。”
报告称，维修员宣布驾驶舱加热器不能使用后，飞行员可能又让它工作了，但使
驾驶舱加热器恢复工作需要测试，却未进行。
报告指出，“加热器是IFR 飞行的实用必须品，尤其是在冬天，它本应当优先维
修。事故后测试表明，它情况良好，因此不存在一氧化碳中毒的可能性”。
最近驾驶过该飞机的其他飞行员表示，飞行指引仪、2 号无线电导航设备和无线
电高度表不能工作了。新西兰民用航空规则（CARs）要求，所有仪表和设备必
须是
可工作的，除了许可的最低设备清单（MEL），这是为在特定条件下，在有部
件不可
工作时用来提供操纵飞机。Adventures 航空公司这架飞机没有许可的MEL。
报告称，飞机可工作设备足够IFR 飞行，“但若有更多设备失效选择余地便会缩
减。如果当时无线电高度表可用并且正确使用，这就可能会在飞机下降到公布的
最低
进近高度时给飞行员提供告警。
飞机07:29 从克赖斯特彻奇机场起飞，09:30 到达北帕默斯顿。
报告称，“日间，飞行员留在北帕默斯顿机场等待旅客乘飞机返回克赖斯特彻奇，
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飞机按计划在17:30 起飞。大约14:30 时，飞行员从机场加油站给飞机加注了350
升
[92 加仑]航空汽油。17:02，通过电话飞行员从克赖斯特彻奇机场的信息中心得
到最
新气象简报。”
简报说明，克赖斯特彻奇机场的天气状况暂时会低于公布的ILS 进近最低天气标
准。
报告指出，“然而，由于预报的天气是暂时的，盛行天气预报要好些，而且备降
机场[Woodbourne]天气适合，因而航班出发是适当的。”
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世界民航安全信息4(60)
