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段时间
——即从02:00 到06:00——作为身体用来休息的时间，其间人体功能减退。
报告称，“可能飞行机组对他们疲劳程度的促使他们做出不恰当决策，缺乏情势
意
识因而未能适当实施进近。由于飞机被包租用于在2001 年8 月5 日09:00 运送
路易
斯维尔的货物，所以压力是和疲劳一起促成该事故的另一因素。从格但斯克起飞
时，
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班机延误2 小时。
调查员没有确定撞击时是否启动了飞机的紧急定位发射机（ELT）。
“然而，即使启动了ELT，机场也没有可用设备，能在121.5 兆赫兹接收[ELT]
信号或靠信号导向目标追踪”，报告称。
事故中，飞机的飞行数据记录器（FDR）没有受到大的损坏，但记录的数据在巡
航高度就终止了。调查员发现记录器内部受到损坏。
报告称，“不能确定是什么时候，什么原因受到损坏的。基于能得到的资料得出
的
结论是，FDR 没有记录下事故发生时的飞行数据”。
CVR 没有记录到有GPWS 告警。报告称，飞机是着陆构型，GPWS 发出的下
降
率过大和近地速度过大告警“可能非常短暂或根本没有”。不过，调查员推断
GPWS
失效了。
公司没有按最低设备清单（MEL）的规定运营隼20 飞机；达索飞机公司的飞机
最低主设备清单允许GPWS 失效时，在特殊情况下可以进行飞行。
报告称，“尽管最低主设备清单中称GPWS 可以失效，但AAIB 认为在山地运
行，
GPWS 失效是很危险的。有效的GPWS 通过给机组提供适当的近地警告和提示，
有
助于恢复机组的情势意识，并减小事故发生的可能性”。
事故预防
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事故预防
快速积冰引发失速和飞行中的解体
61 卷第12 期2004 年12 月
2003 年10 月3 日，当地时间21:26，一架康维尔580 在从克赖斯特彻奇运送货
物到北帕默斯顿的途中，在新西兰帕拉帕拉乌姆以北大约10 公里（5 海里）处
撞击水
面。飞机被摧毁，两名飞行员丧生。
新西兰运输事故调查委员会（TAIC）在该事故的最终报告里说，“该飞机很可
能
在穿过一个重度结冰区域下降时积冰严重，在水平飞行了一小段时间后失速。机
组没
能从随之而来的螺旋俯冲中改出，在下降过程中飞机解体。”
该飞机是新西兰航空货运运营的四架康维尔580 中的一架。该飞机造于1952 年，
1966 年从一架康维尔340 改装成康维尔580；“改装主要包括用涡浆发动机代替
飞机
星形活塞发动机。该飞机从客机改装成货机是由其以前的运营人基洛纳航空公司
进行
的。该公司是一家加拿大公司，持有康维尔580 类别证书。该飞机是1995 年从
加拿
大引入新西兰的。事故发生时，该飞机已经累计飞行66,666 小时和98,744 个架
次（起
飞和降落）。
“1998 年1 月的维修中进行了左翼上翼梁盖板机翼连接区域的腐蚀去除工作，
营
运人认为这是必要的。”报告说，“这次维修向[新西兰]民航局（CAA）提出申
请，随
后得到了批准。[民航局]也要求每500[飞行]小时或每12 个月（以先到为准）检
查一
次该区域。该区域最后一次检查的纪录是2003 年8 月21 日，66,608.3 飞行小时。
“重新审阅飞机维修文件没有找到显著的要对[该飞机]进行额外维修的需要。”
飞机的螺旋桨、风挡和皮托管都有电防冰系统，机翼前缘、水平安定面和垂直安
定面有发动机引气防冰系统。
飞行手册说，“飞机的防冰系统未批准作为除冰系统使用。当预计会有结冰或刚
遇到结冰时打开防冰系统。”
一架康维尔580 货机在新西兰的重度结冰地区飞行时，出现了失速并且
进入螺旋俯冲而飞行机组无法从中改出。飞机解体而且以很高的速度几乎垂
直地撞击水面。
——FSF 编辑
世界民航安全信息2005 年第4 期（总第30 期）
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公司告诉调查人员，飞行员一般“在出现结冰的最细微的征兆时”选择使用防冰
系统。
报告说，“康维尔580 没有装备电子结冰探测设备；但是，根据运营人和其他公
司的飞行员所说，在对飞机防冰和除冰时，防冰系统非常有效。”
坐在驾驶舱的飞行员能够看见机翼前缘但不能看见水平安定面或垂直安定面的
前缘。
报告说：“飞行员报告说，热的发动机引气要流经更远的行程才能加热水平尾翼，
从仪表上看，水平尾翼的防冰温度读数上升所需的时间比大翼的[温度读数]上升
时间
更长。因此，与大翼上的积冰相比，水平尾翼上的积冰要花更长的时间除掉。”
飞机机组当时正在进行两班来往于克赖斯特彻奇[位于南岛]和北帕默斯顿[位于
北岛]的定期航班中的第一班飞行。
机长，58 岁，持有航线运输驾驶员执照，几种型别等级和16,928 飞行小时，其
中此种机型3,286 飞行小时。
报告称，“机长于1995 年11 月加入到营运人，于1998 年8 月获得了任命。出
事
时，他是运行经理，也是航线教员。他以克赖斯特彻奇为基地，主要在克莱斯特
彻奇
-北帕莫斯顿-克莱斯特彻奇航线晚上飞行两次，一周飞行两个或三个晚上。”
副驾驶员，50 岁，持有商用驾驶员执照，几种型别等级和20,148 个飞行小时，
包括此种类型的飞机194 个飞行小时。
“副驾驶员于2003 年4 月加入该公司，于2003 年5 月11 日完成了康维尔580
的型别等级鉴定。”报告说，“2003 年8 月28 日他得到了航线运行的批准，已
经完成
了他的仪表等级更新、六个月一次的胜任能力检查、航路检查以及两年一次的飞
行检
查。
“副飞行员一般以奥克兰为基地但是已搬到克莱斯特彻奇10 天左右，以便暂时
填补另一位请病假飞行员的空缺。他已在前一个星期一和星期三晚上[2003 年9
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