曝光台 注意防骗
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之后停下并燃烧起来。”
大部分飞机残骸被火烧掉了。
报告称：“飞行乘务长倒在驾驶舱内中央操纵台上，其他几个乘务员和旅客在他
们自己的位置上，系着安全带。刚一撞地就爆发了大火，没有机会逃生。
“只有一名坐在最后一排没有系安全带的旅客生还。据他所述，因撞击被抛出飞
机，才得以幸免于难。”
好几个目击者目睹了该事故。有名在失事飞机上工作过的地面机械员告诉调查人
员：“飞机刚起飞，就突然向左转了一点，接着向右改出到[起飞]航迹上；此时，
我注
意到飞机速度降低，高度下掉，起落架仍旧放下，直到坠毁、彻底爆炸这一刻。”
机场塔台的一名管制员说，“刚从02 号跑道起飞，就听到某种爆炸声。于是立
即
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开动警报器。飞行员说，‘我们碰上点小问题。’……飞机开始下坠，坠落在20
号跑
道入口附近。
在跑道上离飞机离地点不远处找到了左发动机的残骸。报告称，把发动机分解并
检查后，发现：
两台发动机都没有迹象表明有未允许的故障，也没有着火的迹象；
两台发动机的高温[压气机]部分的转动部件有变形，右发动机变形严重，左
发动机小点。这意味着在撞地的那一刻，左发动机以低速运转，不产生推力；
左发动机的高温（燃烧）部分有部件受损，这些与跑道上找到的那些部件相
应；
左发动机并非被外来物损坏；
右发动机的高温部分也有部件受损。
对左发动机和跑道上发现的它的残骸做的进一步检查表明，高压涡轮出了故障。
报告称，撞击时右发动机仍在工作；调查没有确定机组选择的推力设定。
基于这些发现，调查委员会提出以下建议：
阿尔及利亚航空公司以及其他承运人，应当确保自己的机组资源管理（CRM）
训练计划能有效增强严密关注的意识，程序移交和任务分担都需要这种意识；
阿尔及利亚民用航空和气象理事会应当成立一个组织，来检查飞行机组训练
计划中的程序的适用性和一致性；
民用航空和气象理事会应当确保阿尔及利亚航空公司及其他承运人制定了飞
行安全计划，它是与反馈和飞行数据系统分析联系的；
运输部应当成立一个常设组织，调查民用航空事故和事故征候。
韩国自愿报告系统报告
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自愿报告系统报告
韩国KAIRS 安全公告GYRO 第60 期
2004 年12 月
新年的问候
2004 年12 月GYRO 将发行第60 期。GYRO 诞生于2000 年2 月，从那时起，
它
在广大航空工作者的大力支持和鼓励下平稳地成长起来。在过去的5 年中（数据
统计
到去年11 月底），总共收到846 份报告（2004 年共收到242 份）。其它国家和
地区像
台湾（共110 份报告，04 年到9 月份共收到17 份），日本（共309 份报告，04
年43
份）也都启动了类似的系统。但是若将它们进行比较，表明了韩国航空工作人员
在通
过KAIRS 来预防事故方面的强烈决心和更多的付出。我们计划在2005 年的第一
期来
详细地分析过去5 年中所收到的报告。另外，在去年的11 月份，我们对GYRO 的
出
版发行情况做了一次调查，希望根据航空工作人员反映的对GYRO 的要求对版
面布
局做一些改进。
每天的生活都会给我们带来无数的新奇事物，而我们对待这些新奇事物的反应却
有着各种各样的方式。从某种程度上说，一个人的前途是由他的反应所决定的。
试想
一下，如果你在飞行中犯了一个小小的错误，而你当时并没有很好地处理。当然
事后
你发现了你的错误，你就可以从错误中学到很多有价值的东西。
维克多.弗兰克尔在他的著作中提到在我们的生命中有三个中心价值：“经历价
值”是指已经发生在我们生活中的经历；“创新价值”是指我们自己创造了一些
东西；
“看法价值”是指我们采取的反应方式，包括在特别困难的情况下。这三种价值
就概
括说明了为什么要运行KAIRS。我们必须意识到隐瞒错误将会引起更大的错误。
我们祝愿所有的航空工作者在新的一年里万事如意，身体健康。同时也希望积极
的KAIRS 计划能够成为航空业安全运行的一块基石。
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SID 爬升时的高度错误
刚从境外某机场的34R 跑道起飞，我们就遭遇了强烈的风切变，在收回襟翼和
缝
翼后飞机的速度剧增（260～270 节）。为了将速度保持在250 节，我切换到
LVL/CH
模式来进行爬升，但这造成了飞机爬升率过大（约4,000fpm）。当我们通过
MSL6,830
英尺时，ATC 指示说：“你们正在爬升7,000 英尺…噢…对，爬升7,000 英尺”。
我对
这个指令感到奇怪（因为高度限制是7,000 英尺），于是我复诵口令说:“000，
7,000
英尺。”ATC 重申道：“我说是6,000 英尺。”机长和副驾驶并没管这个6,000 英
尺的指
令而是爬升至SID 的限制高度7,000 英尺。
SID 限制，尤其是高度限制的时候，要求驾驶员对限制的取消以及限制改变
到较低高度要额外注意。起飞后由于异常情况（天气，交通，A/C 状况）造成的
ATC
交流失误也要充分考虑到。
机动中降至指示高度以下
在A 机场到B 机场的飞行中，B 机场的ATC 指示我们降至5,400 米（17,700 英
尺），右转弯盘旋一圈。在做这个机动前我收听了ATIS，并将QNH 设置在FCU，
但
是我们没有时间将高度表设置回STD。于是引起了飞机比允许高度低了200 英尺
然后
再爬升回指定高度。
FCU 上的所有数值设置都要经过机组之间的确认核查。尤其是提前设定一个
特定高度的时候，当前设定要重新设置。
滑行时的滑行道入侵
在A 机场，我被指示推出到“C”滑行道。发动机启动后，ATC 说“000，B 25R
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世界民航安全信息4(47)
