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应当确立并保持适当的下降角和下降率。利用各种可用着陆设备[ILS，VASI
（目视进近坡度指示仪），PAPI 等]。非精密进近需要较大的下降角，直到下
事故预防
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降到MDA 最低下降高度；
空速应当平稳，并且在预定速度范围内（加减5 海里/小时）内。短暂而较小
的偏离如果得到立即修正，是容许的。
报告称，“调查表明，从晚上大约12 点到6 点，尤其是03:00 到05:00 之间，由
于疲劳，飞行员的警惕性和能力都会下降，飞行机组出差错和发生事故的可能性
要更
大。与疲劳相关的事故有一个共同的结果，这就是尽管有越来越多的提示表明需
要中
止进近，但还是倾向于继续进近。”
大约在05:36:37’，飞机从左四边转向五边，距机场2.5 海里（4.6 公里）。调查
人
员所做的性能研究表明大约在此时，从驾驶舱看，PAPI 很可能显示1 白3 红，
这表
明飞机稍偏低。PAPI 由在跑道入口不远的4 个发光盒组成，它们垂直于跑道中
线排
列。3 秒后，PAPI 好像显示4 个红灯，表明飞机过低。（PAPI 显示2 红2 白
表明飞机
正好在3 度的下滑道上。）
发动机推力短期内从ERP 值1.05 增大到1.24，接着又降为1.17。
约在05:36:48’，CVR 记录了GPWS 输出500 英尺，机长宣布：“稳定”。性能
研
世界民航安全信息2005 年第5 期（总第31 期）
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究表明，飞机距跑道1.8 海里（3.3 公里），正在以1,248 英尺/分的下降率下降；
空速
152 海里/小时。
报告称，“尽管飞机的空速在目标范围内，但飞机不满足联邦快递的稳定进近标
准，因为下降率超过了联邦快递建议的1,000 英尺/分，发动机推力设定小于要求
的
EPR 值1.3 到1.45，而且PAPI 指引信号灯光表明下滑航迹偏低。”
05:36:49’，副驾驶说，“我将不得不保持略高，或者将要飞过跑道端”。飞行数
据
记录器（FDR）的资料表明，发动机推力从EPR 值1.17 增大到1.20。下降率从
1400
英尺/分降为960 英尺/分，但飞机仍低于正确的下滑道。
调查人员没有确定副驾驶为什么减小推力。
报告称，“GPWS 输出500 英尺，而对飞机场面高度的错觉（可能是黑洞效应
和
跑道有微小的上坡造成的），有可能当时副驾驶正在尝试调整这一冲突。”
报告称，“进近后期注意到PAPI 显示4 个红灯本应引起更加积极的反应的（比
如
立即爬升或复飞）。”
副驾驶说他将会“飞过跑道道端”时，机长回应说：“哦，好！……开始有一点
看不清了，我想我们会一切顺利。好。”
性能研究表明，飞机距跑道0.9 海里（1.7 公里），正以每分钟528 英尺下降穿
过
离地高度200 英尺；空速146 海里/小时。
报告称，副驾驶说的“我将飞过跑道道端”以及机长说的“开始看不清了”，表
明机组可能已经遇到暂时的能见度障碍，比如云或雾。
报告称，“尽管短暂的障碍会有助于解释障碍出现时为何飞行机组未能识别PAPI
指引，它也不能解释为何之后进近过程中3 名飞行员都未能识别PAPI 显示4 个
红灯。
此外，按照联邦快递的程序（以及FAA 规则），目视进近期间的任意时刻，如
果跑道
的进近一端变得模糊，飞行员应当进行复飞。”
机组在国有森林地带上空进行进近，没有地面灯光也没有其它目视参考来提示高
出地形的高度。
联邦快递有关黑洞进近的复训课程提醒了，在夜间越过地形进行目视进近，并且
只有最低限度的可视地面特征或灯光时，飞行员常常会感到飞机比实际高度要
高。副
事故预防
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驾驶是1999 年接受该培训的。调查表明，类似这种情景时，飞行员进近一般会
比正
常偏低，直到差错显而易见（通常要到距跑道2 至3 海里[4 到6 公里]时），这
时飞行
员要采取措施改出。
报告称说：“的确，失事当天晚上，副驾驶做的进近偏低，起始下降比正常的坡
度要大，这是黑洞进近的特征。……PAPI 灯光……是黑洞情形下一种公认的可
用对
策，本应当有效利用实际却没有，以保持正确的下滑道。”
05:37:13’，飞行机械员说，“着陆前”检查单完成。这是CVR 记录到的机组成
员
最后的谈话。
05:37:14’，CVR 记录到GPWS 输出100 英尺。FDR 资料表明，发动机推力增
大
到ERP1.34，后来又到1.46。CVR 记录到GPWS 输出“50”、“40”、“30”
以及“坡
度角，坡度角”，都掩盖在几声“嘎吱”以及“又大又长又尖的叫声”中了，之
后05:37:36’
记录终止。
飞机撞到了距跑道进近一端3,650 英尺（1,113 米）的大树上。残骸的轨迹在森
林
地带延伸了约2,094 英尺（639 米）。机组在火势蔓延到驾驶舱前从驾驶舱左侧
的活动
窗撤离了飞机。
报告指出，“与联邦快递的程序相反，飞行机组没有有效地共同工作来执行飞行
任务，并监视保持稳定的进近。”
报告称，“没有迹象表明，缺乏协作是这3 个飞行员的行为特性（审查公司记录
以及采访其他飞行员都得出对他们的能力肯定的称赞的描述）。”
引述进近着陆事故整理（ALAR）工作组的研究结果，发现63%
的进近着陆事故都存在监控不充分的引发因素。报告称，“这次事故的详情说明
了机
组成员对其他成员及自己的工作积极监控的重要性。”
为了强调监控的重要性，这次事故后，联邦快递把术语“不操纵飞机的飞行员”
改为“监控飞行员”。FOM 也加以修订，要求飞机到离地高度1,000 英尺时，
目视进
近和仪表进近必须是稳定的，并规定了目的机场塔台不运行时飞行员必须使用的
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世界民航安全信息4(44)
