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于“运行条件所致而非任何制造缺陷所致的结果。TSB 发现压气机叶片工作在
高于正
常工作温度的环境下。”
左发动机累积工作了6831 个小时。1999 年1 月大修前发动机已经工作了3275
个
小时；大修后，又工作了3556 个小时。加拿大普拉特惠特尼公司建议PT6A-20A
型发
动机的大修间隔时间（TBO）为3600 小时。
然而，根据[CASA]的适航指令AD/ENG/5 的第7 次修订版规定，飞机发动机[工
作]
寿命延长到TBO 为5000 小时。
适航指令的涡轮发动机持续适航要求，规定了PT6A 型发动机检查和大修的间隔
时
间。延长TBO 为5000 小时的适航指令要求中，包括要使用加拿大普拉特惠特尼
公司的
发动机状态趋势监控（ECTM）程序。
ECTM 程序包括由飞行员或安装的设备记录发动机参数（比如，压气机速度，
内部
涡轮温度[ITT]，燃油流量和扭矩），螺旋桨速度和其他数据（比如，外界大气
温度、气
压高度和指示空速）。加拿大普拉特惠特尼公司提供了一个计算机程序，可以把
记录的
数据和预计的发动机正常工作参数做比较，并且显示偏离预计的趋势。
ECTM 手册一般要求每天飞机飞行时记录这些数据，并且第二天处理这些数据。
伊
斯特兰航空公司运行手册要求飞行员每天在驾驶飞机飞行于11000 英尺的飞行
高度层
和19000 英尺的飞行高度层之间时就记录一次数据。手册中表示，“如果运行要
求不允
许在上边提到的高度层飞行，偶尔遗漏记录是可接受的。”
飞行记录本显示，从2001 年1 月到7 月，公司的C90 飞机87%的飞行日，数据
都
有记录，从8 月到飞机失事这天，61%的飞行日，都有数据记录。
报告称，“偶尔有一些飞行，由于飞行性质没有记录趋势数据的可能性，比如巡
航
时间限制，或者超出了运行手册规定的高度范围。然而，飞行记录本显示，在没
有数据
记录的飞行日，其实有很多机会记录这些数据的。”
尽管ECTM 数据没有按要求的频度记录，但记录的数据足够察觉趋势。5 月21
日
到11 月21 日记录的失事飞机左发动机数据表明，压缩速度和ITT 逐渐增大，高
出预计
参数。
报告称，“左发动机的ECTM 数据样本表明，事故之前的几周内，这台发动机[的
事故预防
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冷部件]就存在潜在的临界安全问题。由于多种原因，没有发觉、分析这一迹象，
也没
有引入适当的补救措施……右发动机的ECTM 数据表明，这台发动机的冷部件
中也有
个潜在的问题在逐步发展”。
“2001 年3 月，伊斯特兰航空公司建立了自己的维修机构，在这之前，伊斯特
兰
航空公司的飞机一直由另一家公司进行维修。审查1998 年4 月到2001 年2 月的
文档发
现，失事飞机的维修一直都是按照切实可行的时间表和要求进行的。”
“2001 年8 月，公司维修管理员辞职，公司总工程师（维修技术员主任）额外
承
担了维修管理责任。维修管理员的责任是‘按维修管理手册的规定，开展、管理、
组织
和监督飞机的各项维修活动’。”
报告称，“总工程师承担这些额外的职责后，工作量大大增加。作为维修管理员，
他只有最少量的准备工作。
由于总工程师/维修管理员还没有完成ECTM 培训，伊斯特兰航空公司把ECTM
数
据发送给发动机制造商的驻场分析代表。
“然而，并没有按照发动机制造商要求或AD/ENG/5 中要求的频度记录或提交
ECTM 数据。事故发生前，CASA 的监察员没有发现营运人的ECTM 程序有任
何问题。”
AD/ENG/5 要求在ECTM 数据有显示，或在3 个月或220 小时的最大时间间隔
其
中之一到期时，进行压缩机性能恢复冲洗（压缩机冲洗）。
报告称，“[压气机]冲洗包括往发动机的压气机内部注入化学溶液，来清洁可能
存
在的污染物，比如尘埃和盐类沉淀物，以便达到恢复性能的目的。”
维修记录显示，左发动机上次的压气机冲洗是在事故发生前5 个多月。
报告称，“如果左发动机的[压气机]冲洗是在适当时候进行的，可能会有效除去
冷
部件性能退化的根源。”
2003 年6 月，CASA 修订了AD/ENG/5，要求ECTM 数据采集，数据分析和后
续
活动应当遵守加拿大普拉特惠特尼公司的《ECTM 用户指南和参考手册》，ECTM
程序
应当包括执行程序人员的技能要求和培训要求。AD 修订版也要求营运人在必要
时审
查、修订ECTM 程序，至少两年一次，并且向CASA 报告“所有主要的缺陷和
影响发
动机寿命的缺陷”。
世界民航安全信息2005 年第9 期（总35 期）
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CASA 在2004 年4 月向ATSB 报告说，其遵守ECTM 的程序已经通过以下措施
加
强了：
CASA 的相关人员参与[加拿大普拉特惠特尼公司]组织实施的ECTM 培训；
规划制定指导材料，评估遵守ECTM 的程度；
提高CASA 职员和该行业对ECTM 的关键特征的意识；
CASA 杂志[《澳大利亚飞行安全》2004 年1-2 月]发行了一篇关于ECTM 的
文章，
“及时的一针”。
伊斯特兰航空公司在事故发生后停止运营。事故调查期间，CASA 审查了昆士
兰洲
东南地区的其他飞机营运人使用的ECTM 程序。
基于这些调查结果，ATSB 提出以下建议：
CASA就营运人对强制性的涡轮发动机状态监控程序的要求的遵守程度进行
全国性
审查，尤其是客机运行；
CASA 审查其监察方法，确保今后的监察活动中，对确认营运人遵守强制性
的涡轮
发动机状态监控程序的要求给予优先考虑，尤其是客机运行；
CASA审查其适航性监察方法和批准的评估方法的认证，以确保提供了充分的
指导，
来帮助CASA 检查员识别监察和批准活动中需优先考虑的部分，比如遵守适航
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世界民航安全信息4(111)
