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起飞降落时请坐好............................ - 39 -
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机长,打扰一下,你应该那样做吗?- 41 -
何谓“熟练工”?............................ - 42 -
韩国KAIRS 安全公告GYRO 第59 期- 43 -
世界民航安全信息
(月刊)
2005 年第4 期
(总第30 期)
发行日期:2005 年4 月
机场运行
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机场运行
除冰及除冰后检查中的不一致导致严重的事故征候
31 卷第1 期2005 年1-2 月
由于一家航空公司的签约地服公司在除冰时没有清除掉机翼上表面的透明冰,使
得透明冰被发动机吸入而导致这架Fokker F-28 Mk70 ( F70 )在起飞时右发失效,
左发
风扇振动过高,迫使机组人员不得不在离港机场紧急迫降。
意大利飞行安全委员会(ANSV)的最终报告显示,2002 年2 月16 日,当地时
间上午6 点50 分,在意大利都灵市Caselle 机场,KLM Cityhopper 1636 航班所
发生
的严重事故征候中,机上4 名机组成员和30 位乘客均没有人员伤亡。飞机损伤
包括,
机身外壳、窗户和右翼的擦伤,左发动机5 片风扇叶片尖端弯曲,右发受到严重
损害,
包括风扇叶片被折断、叶片尖端部分损坏,附件齿轮箱破裂、液压泵外壳破裂,
以及
发动机、整流罩、整流罩门部件不同程度的松散/解体。
这架飞机主要用于都灵和阿姆斯特丹之间每天的定期航班飞行。从该架飞机完成
最后一次飞行到事故飞行发生前,它在机场停留了大约9.5 个小时。前一天剩下
的燃
油量足够飞到阿姆斯特丹,所以飞机在都灵没有重新装油。
报告说:“基于机翼油箱里的燃油量、飞行中的航路温度、到达都灵后及整个夜
晚的天气情况、第二天飞行前检查时机长的观察、罗罗公司的技术报告,以及对
于从
跑道上收集来的冰片的描述等因素,得出的结论是,飞机停在都灵时双翼都结了
厚厚
的透明冰层。”
夜雨里机长用手电筒进行飞行前检查,机长站在地面看到了机翼前沿隆起的冰,
机翼顶端小面积的雪水和冰,以及左翼后缘的融雪。
引用签约机场地面服务的不恰当程序,意大利飞行安全委员会称,一架
Fokker70 的机组人员没有发现飞机双翼又冷又湿,也没有想过机翼上是否已
形成明冰,也未在起飞前检查机翼上表面。
——FSF 编辑组
世界民航安全信息2005 年第4 期(总第30 期)
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报告称,“在飞行前检查时,机长决定该飞机需要除冰。他没有特别要求SAGAT
操作代理公司采取防冰措施,因为他没有料到那时存在结冰的情况。也没有检查
发动
机风扇上是否有冰。”
到凌晨6 点10 分,除冰人员已经在飞机上洒了413 升(109 加仑)2 号Kilfrost
ABC3
的50%的除冰液。除冰液温度达65 摄氏度(149 华氏温度),报告说调查者们
不能确
定该液体混合温度是否适用于在小雨雪,有风,气温2 到0 摄氏度的情况下过了
整夜
的又冷又湿的机翼。
报告指出,“据除冰人员说,他按照正常的要求除去了机翼上表面的冰,且按机
长的要求除去了机翼下表面和水平安定面的冰。机长没有要求使用任何特殊类型
或混
合的除冰液。除冰人员称,他要求机长‘检查除冰结果’,机长也答应说‘没问
题’。
机长根据自己最近的除冰经验,认为应该走出飞机检查机翼。当公司手册里公布
了检
查公司时,机组完成除冰检查就是非正常程序。他目视检查了双翼的下方并且注
意到
翼下隆起的冰现在已经消失了。但是他没有触摸检查任一机翼。”
在飞机抬轮地方的跑道中心线右侧,发现在发动机的碎片中夹杂着一些透明冰。
报告中记载:“这些冰片像玻璃一样透明坚实,散落在不同的区域但是厚度差不
多都在1.0 厘米左右(0.4 英寸)。最大的一块大约有10 厘米长10 厘米宽,形状
不规则,
也是1.0 厘米厚。”
在发生事故之前的三个月里,这家航空公司的机组人员使用“经济带油”的程序
(例如:在阿姆斯特丹加足燃油,则从都灵的回程航班就不再需要加油了)执行
了16
个白天的航班和66 个过夜航班。这次的事故航班也使用了该程序。
报告提到了飞机运行手册里的以下程序:“当在下一站地面停留期间外界气温预
计为10 摄氏度或更低时,不应进行经济带油。”
在雪/融雪层下面的透明冰很难检测得到,而未测到的冰层在飞机起飞滑跑或抬
轮时可与机翼分离,很有可能造成升力大量减小和/或发动机严重损伤。尽管机
长对
于保障在起飞前清除机翼前沿和上表面的霜/冰/雪/融雪负有最终责任,但是这一
点应
该如何得以实现,已经成了调查的焦点,报告中这样写道。
报告说:“在没有合适的地面工程师(维修技术人员)的机场,除冰/防冰操作
代
理人负责正确、完全地对飞机进行除冰/防冰。在有合适的地面工程师的机场,
地面
机场运行
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工程师负责飞机无霜、冰、雪及融雪的放行,他也有责任正确、完全地对飞机进
行除
冰/防冰。”
“除冰完成之后,应该对飞机进行彻底的检查,检查应由除冰/防冰操作代理来
实施。有的情况下,机翼上表面的(透明)冰只有通过触摸才能感觉到。飞机放
行之
前,地面工程师或机长应确定这些检查已正确实施。”
报告指出,根据这家航空公司的地区运行手册,由SAGAT 操作代理公司来进行
除冰/防冰,由意大利航空公司来进行除冰后的检查工作。
报告称,“这家航空公司的飞机运行手册中说道,‘ 由于Fokker70 大翼对积冰
很
敏感,所以在某些情况下要求进行触摸检查,’这些检查可由机组人员来完成,
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