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对变更的管理
17.2.26 空中交通服务的提供是一个动态活动。Doc 4444 号文件要求对有关重大空域重组、适用于指定空域或
机场的空中交通服务程序的重大变更和引进新设备、系统或设施的任何建议都要进行安全评估。重大变更的例子包
括：
a) 降低最小间隔标准；
b) 新的操作程序, 包括到达和起飞程序 (标准仪表进场和标准仪表离场)；
c) 空中交通管制航路结构的重组；
d) 空域扇区的重新划分；
e) 采用新的通信、监视或其他对安全重要的系统和设备，包括那些提供新功能和/或新能力的系统和设备。
17.2.27 简而言之，安全评估需要一个多学科的专家组，系统地识别危险并提出措施，以便减少或消除固有的
风险，使其降到可接受的水平。关于进行安全评估的更详细的信息载于第13 章中。
4 关于空中交通服务中的安全监督的进一步指导，见第10 章和第14 章。
第17 章 空中交通服务(ATS) 17-7
17.2.28 在进行安全评估时需要考虑的因素包括：
a) 航空器型别和性能特征，包括它们的航行能力和性能；
b) 交通密度和分布；
c) 空域的复杂性，空中交通服务的航路结构和空域的分类；
d) 机场布局，包括跑道和滑行道的配置和优先权；
e) 空中与地面的通信能力和使用；
f) 监督和告警系统；
g) 重要的当地地形或天气现象。
17.3 变更空中交通服务程序
17.3.1 空中交通系统在变更程序期间特别脆弱，不管是修改现有的程序，还是引进新程序。在分析拟议的变更
所带来的影响时，要使用风险管理技术。第6 章概述了风险管理的原则。第13 章概述了评估新设备或新程序的七个
有用的步骤。
17.3.2 评估空中交通服务程序的目的是保证在尽可能合理可行的范围内识别出与航空器控制有关的潜在危险，
并且已采取措施去缓解与这些危险有关的重大风险。一般来说，这个风险管理过程包括下列内容:
a) 危险识别 (HAZid)；
b) 危险分析, 包括发生的可能性；
c) 后果识别和分析；
d) 根据风险标准进行评估。
17.3.3 当管理者在可行的情况下建议制定、验证、修改或引进操作程序时，他们应该：
a) 在引进程序之前使用危险识别、风险评估和风险管理技术；
b) 使用模拟方法制定和评估新的程序；
c) 以易管理的小步伐实施变更，以便获得该程序是适合的信心；
d) 在低交通密度时期开始变更。
17.3.4 如第13 章所述，空中交通服务程序的风险评估最好由包括下列人员的小组执行：
a) 负责程序设计的人员；
17-8 安全管理手册 (SMM)
b) 对所要评估的程序领域有当前知识和经验的员工，即系统用户 —— 空中交通服务人员和飞行员，以便从
运行的角度评估程序；
c) 工程专家 —— 提供关于设备性能的专家意见；
d) 安全/风险专家 —— 指导方法的应用；
e) 人的因素问题专家。
17.3.5 第13 章附录1 为进行小组危险识别和召开评估会议提供了指导，这种方式在识别和分析空中交通服务
程序的潜在危险时特别有效。
17.3.6 本章附录2 为空中交通服务程序的风险评估提供了进一步的指导。
17.4 威胁与差错管理
17.4.1 如第16 章所述，威胁与差错管理 (TEM) 框架有助于从运行的角度理解在动态的和挑战性的操作环境中
安全和人的行为能力之间的关系。尽管对操作安全的威胁长期以来一直得到承认，但威胁与差错管理的原则使得人
们有可能管理威胁与差错管理框架的三个基本成分：威胁、差错和不良状况。
17.4.2 威胁和差错是日常操作的一个正常部分；为了防止它们转化成不良状况，空中交通管制员必须例行管理
这样的威胁和差错。为了保持空中交通管制操作的安全系数，空中交通管制员还必须管理由此类威胁和差错引发的
不良状况。这些行动可能为避免出现不安全的结果提供最后的机会。
17.4.3 我们必须在一系列错综复杂的事物中，管理全部的威胁、差错和不良状况。例如：管制员必须应对不利
的气象条件、四面环山的机场、拥挤的空域、航空器故障和空中交通管制室以外的人员 (例如飞行机组人员、地勤人
员或维修工人) 犯的错误。威胁与差错管理模型把这些复杂的事物视为威胁，因为它们都有可能降低安全系数，给空
中交通管制带来负面影响。
17.4.4 本章附录3 更为详细地分析了空中交通服务中的威胁和差错管理。
17.5 常规运行安全调查 (NOSS)
17.5.1 直到最近，安全监控都依赖员工来识别系统安全运行的实际或潜在的危险并提交报告。如果不安全的做
法已经成为常规操作方法的一部分,那么相关员工就不可能认为这些做法是不安全的了，因此也不会通过安全事件报
告系统提交报告。
17.5.2 基于观察的方法提供了额外的不依赖于有关个人收集数据的手段。几家航空公司已经引进了叫做航线运
行安全审计 (LOSA) 的方案来监视常规运行条件下的飞行。(第16 章更加完整地描述了航线运行安全审计。)
17.5.3 航线运行安全审计是一种已被证实的用来识别危险并为常规的驾驶舱操作制定应对策略的方法。监控的
目的是收集有关操作威胁、机组成员差错和其他管理方面的数据。经过航线运行安全审计技术培训的观察员在正常
的定期航班上坐在折叠式座椅上观察情况。通过监控正常飞行，能够了解到很多飞行员管理一般威胁、差错和不良
第17 章 空中交通服务(ATS) 17-9
状况的成功策略。
17.5.4 航线运行安全审计的经验正在被应用到空中交通管制中。然而，因为空中交通管制操作与飞行运行有很
大的不同，因此这种通称为常规运行安全调查 (NOSS) 的不断演化的方法也会有所不同。正常运行安全调查的意图
是为空中交通管制领域提供一种能够获得有关威胁、差错和不良状况的原始数据的方法。结合从常规途径获得的安
全数据，对常规运行安全调查数据进行分析应该有可能把安全改进过程的重点放到最需要关注的方面。
17.5.5 常规运行安全调查建立在威胁与差错管理框架上。常规运行安全调查的最简单的形式包括在正常上班时
间进行现场随机观察。结合通过其他手段 (如事故征候报告方案和事件调查) 获得的数据对这些标准数据进行分析，
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本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(89)
