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个有机组成部分。
6.1.3 图6-1 流程图概括了风险管理过程的大致情况。如图所示，风险管理包括三个基本要素：风险识别、风险
评估和风险缓解。风险管理的概念在飞行运行、空中交通管制、维修、机场管理和国家主管部门的决策过程中都同
样适用。
6.2 危险识别
6.2.1 危险识别的概念在第5 章中已有介绍。鉴于危险可能包括可引起不利后果的任何情况或状况，航空中危
险的范围是很广泛的。以下是一些例子：
a) 设计因素，包括设备和任务设计；
b) 程序和操作，包括其文件和检查单，及在实际操作情况下的验证；
c) 通信，包括工具、术语及语言；
d) 人事因素，诸如公司的招聘、培训和薪酬等方面的政策；
e) 组织因素，诸如生产和安全目标的一致性、资源分配、运行压力和企业安全文化等；
f) 工作环境因素，诸如环境噪声和振动、温度、灯光及是否配备防护设备和服装等；
6-1
6-2 安全管理手册 (SMM)
g) 管理监督因素，包括规章的适用性和可执行性；设备、程序的验证和人员的资格鉴定；监督审计的充分性；
危险识别
风险评估
严重性/临界性
风险评估
发生的概率
风险评估
可接受性
风险缓解
识别对设备、财产、人员或组织的危险
评估危险发生后果的严重性
发生的可能性多大？
后续风险是否可接受并且在
组织的安全绩效标准范围内？
接受风险
采取措施将风险
降至可接受水平
是否
图6-1 风险管理过程
h) 防护机制，包括诸如提供适当探测和警告系统，设备的容错能力和防止故障的坚固程度等。
6.2.2 如第4 章和第5 章所述，危险可以通过实际发生的安全事件 (事故或事故征候) 加以认识，或者可以通过
在酿成事件前识别险情的主动过程加以识别。实际上，被动措施和主动过程都是识别危险的有效方法。
6.2.3 安全事件是系统中存在问题的明显证据，可为人们提供吸取有价值的安全教训的机会。因此，应当调查
安全事件以识别出使系统面临风险的危险。这就要调查所有因素，包括在事件中起作用的组织因素和人的因素。第8
章为安全事件调查提供了指导。第16 章和第17 章对许多主动的危险识别方法进行了讨论。
6.2.4 在成熟的安全管理体系中，危险识别应当不断地从各个渠道进行。然而，在组织的存在过程中，有时应
当特别关注危险识别。安全评估 (有关讨论见第13 章) 可在下述情况下提供有组织有计划和系统的危险识别过程：
a) 安全相关事件或安全违规现象莫名其妙地增加；
b) 计划做重大业务变更，包括关键人员变动或其他主要设备或系统变动；
第6 章 风险管理 6-3
c) 组织经历重大变动，如迅速增长或萎缩等；或
d) 计划进行公司合并，收购或减员。
6.3 风险评估
6.3.1 证实了存在安全危险后，就需要进行某种形式的分析来评估其可能的伤害或破坏。危险评估通常应该考
虑以下三方面：
a) 危险导致不安全事件发生的可能性 (即如果允许潜在不安全状况存在下去，发生不利后果的可能性)；
b) 某一不安全事件的潜在不利后果或结果的严重性；
c) 受危险影响程度。随着受不安全状况影响的增加，不利结果发生的可能性也在增大。因此，受危险影响可以
被视为可能性的另一种量度标准。然而，确定可能性的某些方法也可包括受影响因素，如万分之一小时率。
6.3.2 风险是危险导致不利结果的估计潜在性。它是造成伤害的隐患变成现实的可能性。
6.3.3 风险评估要考虑任何不利后果发生的可能性和严重性，换句话说，确定损失的可能性。在风险评估中，
区分危险 (造成伤害的潜在性) 和风险 (在特定时期内该伤害成为现实的可能性) 是很重要的。风险评估矩阵 (如表
6-1 所提供) 是一个划分最需注意的危险优先等级的有用工具。
6.3.4 有许多风险评估的分析方法 —— 有些比较正式，有些不怎么正式。对于一些风险，通过界定多个变量，
收集适当的数据并建立相应的数学模型，利用这种定量的方法 (要求对具体数据进行数学分析)，从而可得到可靠的
结果。然而，对航空领域的危险，很少可单纯地利用数学方法进行可靠的分析。通常，通过对已知事实及其关系的
重要性和逻辑性的分析，对这些分析方法加以定性分析补充。
6.3.5 有大量关于用于风险评估的分析种类的文献。对于本手册中所论述的风险评估，不需要使用很高级复杂
的方法，只要基本理解一些方法就够了。
6.3.6 无论使用什么样的方法，都有多种风险表达方式，例如：
a) 死亡人数、财产损失或市场份额损失 (即绝对数)；
b) 损失率 (如飞行每百万机座公里死亡人数)；
c) 严重事故发生的可能性 (如每50 年一次)；
d) 结果的严重性 (如伤害严重性)；
e) 与年营业收入相对应的预计损失的美元价值 (例如每2 亿美元收入有100 万美元损失)。
6-4 安全管理手册 (SMM)
问题的确定
6.3.7 在任何分析过程中，都首先必须确定问题。尽管识别出了已觉察到的危险，但要确定危险发展成为一个
问题的特性以寻求解决方法并非总是易事。同一证据，不同背景和经历的人可能会从不同的角度去看待。构成重大
风险的某事往往就反映出这些不同的背景,通常人的偏见往往使之更加严重。因此，工程师往往从工程缺陷的角度来
看问题；医生会将其看做是医疗缺陷；心理学家会将其看做是行为问题等。下面方框中所讲述的轶事就是确定问题
多样性的例证。
查理的事故
查理和妻子发生了激烈的争论，然后，查理来到当地的酒吧并喝了几杯。查理驾车高速离开酒吧。几分
钟后，查理在公路上失去控制并受到了致命的伤害。我们知道发生了什么事情，现在我们必须确定为什么发
生这样的事情。
调查小组由六位专家组成，这六位专家对于安全隐患的根源各持己见。
社会学家发现夫妻之间沟通出了毛病。烈性酒控制委员会的执行官员注意到，酒吧按照“每人两杯”违
法出售酒精饮料。病理学者确定查理的血液内酒精含量超限。道路工程师发现道路倾斜度和限速保护性障碍
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本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(37)
