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8.4 访 谈
8.4.1 通过访谈得到的信息有助于明确不安全活动和状况的来龙去脉，可以用于确认、澄清或补充从其他信息
源得到的信息。访谈有助于确定发生了“什么”情况。更重要的是，访谈经常是回答重要的“为什么”问题的唯一
方法，从而有助于提出适当而有效的安全建议。
8.4.2 在准备访谈时，访谈者必须想到各个受访者对事情的认识和记忆会有不同。运行人员报告的系统缺陷的细
节与维修人员进行维修检查时观察到情形可能不同；主管人和管理者看问题的角度与一线人员可能不同。访谈者必须
接受所有值得进一步探讨的观点。然而，即使有资格、有经验的和善意的目击者在回想事件时也可能出现错误。事实
上，如果就同一个事件访谈大量员工时，被采访者的看法都是一致的，这可能就是怀疑所得信息是否有效的理由。
8-4 安全管理手册 (SMM)
进行访谈
8.4.3 有效的访谈者会适应这些不同的观点，保持客观并避免对访谈的内容进行过早的评价。访谈是一个不断
变化的情况，有技巧的访谈者知道何时连续提出问题以及何时放慢速度。
8.4.4 为了得到最好的结果，访谈者可以采取下列程序：
a) 对访谈进行精心的准备和计划；
b) 按照合乎逻辑、精心设计的程序进行访谈；
c) 结合其他已知信息对收集的信息进行评价。
本章中的附录1 为进行有效访谈提供了详细的指导。
对目击者访谈注意事项
8.4.5 面对目击者谈话中经常相互冲突的情况要十分谨慎。在直觉上，访谈者可能依据受访者的背景和经验来
衡量访谈的价值。然而，被认为是“最佳目击者”的人的认识可能会受到他们经验的影响 (即他们看到或听到他们所
“期望”的东西) 。因此，他们对事件的描述可能是有偏见的。另一方面，对其所看到的事件不了解的人往往可以准
确地描述事件发生的过程。他们的观察可能较客观。
8.4.6 有技巧的采访者不会过度依赖单一的证言 —— 即使是一专家的证言。而对实际掌握的来自多个信息源的
信息需要进行整合，以准确地认识情况。
8.5 调查方法
8.5.1 实地调查阶段用来识别和确认所认识到的安全危险。需要进行适当的安全分析，以对风险做出评价，并
通过有效的沟通来控制风险。换句话说，有效的安全管理需要采用综合的方法进行安全调查。
8.5.2 一些事件和危险是由于材料失效，或在特定的环境状况下发生的。然而，大多数不安全状况都是由于人
为差错导致的。考虑人为差错时，需要了解可能影响人的行为能力或决策的情况。这些不安全状况可以预示给整个
航空系统带来风险的系统危险。按照处理安全问题的系统方法，安全调查的综合方法考虑导致不安全行为或形成不
安全状况的所有方面。
8.5.3 图8-1 综合安全调查方法 (ISIM) 描述了安全调查综合过程合乎逻辑的流程。利用这一模型可以就从初始
危险或事故征候通报到安全教训交流的整个过程为安全调查员提供指导。
第8 章 安全调查 8-5
危险或事件通报和评估
安全信息交流过程
风险控制分析
防护机制分析
风险评估过程
综合调查
事件发生的过程
数据收集过程
评估通报并决定是否展开调查
识别事件和潜在因素
重现事件发生的逻辑过程
分析事实并确定关于
潜在因素和危险的调查结论
估计风险并决定每个危险的可接受性
识别缺少的或不充分的防护机制
确定和评价风险控制备选方案
向利益相关者通报安全信息
图8-1 综合安全调查方法 (ISIM)
8.5.4 有效的调查并不是按部就班地从头开始，然后直接经过每个步骤直到结束的简单的过程。相反，它是一
个重复的过程，可能需要在得到新数据和/或得出结论的时候循环往复地采取步骤进行调查。
8-6 安全管理手册 (SMM)
8.6 调查人的行为能力问题
8.6.1 调查人员能够成功地分析与人的行为能力有关的可测量的数据，例如移动控制杆的力量要求、阅读显示
器的灯光要求、环境温度和压力要求。不幸的是，大部分安全缺陷是由于不可简单测量，从而不可完全预测的问题
所导致的。因此，根据可用信息，调查人员并不是总能得出无争议的结论的。
8.6.2 一些因素通常会降低对人的行为能力分析的效果。这些因素包括：
a) 缺少标准的人的行为能力数据用作判断所观察的个体行为的参照；
注：飞行数据分析、航线运行安全审计和常规运行安全调查数据为更好了解日常的常规航空运行情况
提供基础。
b) 缺少用于从总结个人 (机组或团队成员) 经验到了解对执行类似任务的大量人员可能影响的实际方法；
c) 在航空业界许多学科 (例如工程、运行和管理) 之中缺乏判读人的行为能力数据的共同基础；
d) 由于人可以容易地适应各种不同的情况，从而使确定哪些因素引起人的行为能力出问题更加复杂。
8.6.3 令人信服地分析一些不那么确实的人的行为能力现象所必需的逻辑推理与调查其他方面所需的逻辑推理
不同。演绎推论的方法可以相对容易得出令人信服的结论。例如，根据测出的风切变可以计算出航空器的性能损失，
从而可得出风切变超过航空器性能能力的结论。对于诸如自满、疲劳、注意力分散或判断力这些人的行为能力问题，
就不能如此轻易地确定这种直接的因/果关系。例如，如果调查发现机组成员在特殊情况下 (如自满、疲劳或分心) 出
错导致了事件发生，不一定因此而认为是这些特殊情况导致了差错的出现。在得出这样的结论时不可避免地会有一
定程度的推测。这些推测结论的可信度仅和所使用的推理过程和现有证据的可信度一样。
8.6.4 归纳推理涉及或然性。根据行为事件最可能的解释可以得出一些论断。归纳推理结论可能总是受到质疑，
其可靠性取决于支持它的证据的价值。因此，归纳推理结论必须建立在一致和公认的推理方法的基础上。
8.6.5 人的行为能力问题分析需要考虑到调查的目的 (即了解事情为什么发生) 。事件很少是单独一个原因的结
果。虽然当孤立地看各个因素时，它们似乎并不重要，但是结合起来它们就可能导致最终形成事故的一系列事件或
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ICAO安全管理手册(SMM)(45)
