曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
制的潜在状况。大多数事故都包括实际状况和潜在状况两个方面。
4.4.9 图4-2 描绘了一个事故起因模型，该模型可以帮助理解事故起因中组织与管理因素 (即系统因素) 之间的
相互影响。航空系统中设置了各种“防护机制”来预防系统各个层次 (即一线工作场所、监督层和高层管理者) 的不
当行为或者不当决策。这个模型表明组织因素 (包括管理决策) 虽然会产生导致事故发生的潜在状况，但同时也会有
利于系统防护。
4.4.10 直接产生不利影响的差错与违规可被视为不安全行为；这些通常与一线人员 (飞行员、空中交通管制员、
航空器维修工程师等) 相关。这些不安全行为可穿透公司管理层、管理当局等为保护航空系统设置的各种防护机制，
从而导致事故。这些不安全行为可能是一般差错的结果，也可能是由故意违反规定的程序与做法的行为所导致。此
模型承认在工作环境中有许多可能影响个人或团队行为的差错或违规行为的产生条件。
4.4.11 这些不安全行为发生在包括潜在不安全状况的操作环境中。潜在状况是由早在事故发生前就做出的决策
或行为造成的。其后果可能潜伏很长一段时间。单独地讲，这些潜在状况由于最初不被看做为失误，因此通常不是
有害的。
4.4.12 只有当系统防护机制被破坏时，潜在不安全状况才可能显现出来。它们可能早在发生事故之前已经存在
于系统中，通常由决策者、管理者或其他在时间和空间上与事故发生关系甚远的人员造成。一线操作人员可使系统
缺陷延续下去，例如那些由于下列原因造成的缺陷：设备或任务设计不妥、目标冲突 (如正点服务与安全) 、组织缺
陷 (如缺乏内部沟通)、或者管理决策不当 (如维护项目延迟)。有效的安全管理工作的目标是从整个系统出发，识别
并减少这些潜在的不安全状况，而不是通过个人在局部范围内力图使不安全行为最小化。这些不安全行为可能仅仅
是安全问题的症状，而不是起因。
第4 章 对安全的理解 4-5
事故
机组/团队防护机制结果
差错与
违规行为
差错与违规
行为产生条件
工作场所
组织与管理决策
组织因素
航空系统设置的防护机制
不安全行为
图4-2 事故起因模型
(根据James Reason 教授的图形修改而成)
4.4.13 即使是在运行最好的组织中，大多数潜在不安全状况均始于决策者。这些决策者受到人的正常偏见和局
限性以及时间、预算、政治等的实际限制因素的制约。由于某些不安全决策是不可避免的，因此，必须采取措施发
现它们并减轻其不利后果。
4.4.14 一线管理者做出的容易出现错误的决策可能表现为程序不当、计划不周或者忽视可识别的危险。它们可
能导致知识与技能不足或者操作程序不当。一线管理部门与整个组织执行其职能的好坏决定着差错或违规行为发生
的背景。例如，在制订可达到的工作目标、安排任务与资源、管理日常事务、进行内部外部沟通等方面的管理是如
何有效进行的？由公司管理层和管理当局做出的易错决策常常是由于资源不足所造成的。然而，吝啬加强系统安全
的成本可能促成足以使经营人破产的代价高昂的事故。
事故征候：事故的征兆
4.4.15 不管使用什么事故起因模型，事故发生前通常都会有征兆。这些征兆常常在事后才会显而易见。潜在不
安全状况也许在事故发生时就已经存在。识别并确定这些潜在不安全状况需要客观而深入地对风险进行分析。尽管
充分调查造成重大伤亡的事故非常重要，但是这可能不是识别安全缺陷的最有效方法。必须注意确保“生命高于一
切” (媒体经常在出现重大人员伤亡后对此大加渲染) 不会妨碍对航空中的潜在不安全状况进行理性的风险分析。虽
然通过事故调查来识别危险非常重要，但这是一种被动的和代价高昂的改进安全的方法。
1:600 规则
4.4.16 1969 年进行的行业安全研究表明，每600 个报告的没有造成伤害或损坏的事件，会有大约：
4-6 安全管理手册 (SMM)
30 个造成财产损坏的事故征候；
10 个造成严重伤害的事故；
1 个造成重大或致命伤害的事故。
1
10
30
600
致命事故
严重事故
事故
事故征候
图4-3 1:600 规则
4.4.17 图4-3 中的1-10-30-600 比例表明，如果调查工作仅仅着眼于那些很少发生但造成严重伤害或重大损坏的
事件，我们就错过了许多机会。导致此类事故发生的因素可能存在于许多事故征候中，并且在造成严重伤害或损坏
前是可以识别的。有效的安全管理要求员工和管理者在危险酿成事故前对其进行识别与分析。
4.4.18 航空事故征候造成的伤害和损坏通常低于事故造成的伤害和损坏。因此，对这些事件宣传就较少。原则
上讲，可以获得与此类事件相关的更多信息 (如活着的证人和未被损坏的飞行记录器)。由于没有提起重大损害赔偿
诉讼之虞，调查过程的气氛往往也不会那么充满敌意。因此，应有更好的机会来查出事故征候为什么发生，以及防
护机制如何设置以防止其发展为事故。在理想的情况下，在事故发生前所有潜在的安全缺陷都可被识别出来，并且
可启动预防措施以改善这些不安全状况。
第4 章 对安全的理解 4-7
4.5 事故与事故征候发生的环境
4.5.1 事故与事故征候在特定情况和条件下发生。这些特定情况和条件包括航空器与其他设备、天气情况、机
场和航班，也包括管理环境、行业环境及公司运营环境，还包括人的行为的排列组合。在任何特定时间，上述一些
因素都可能结合在一起构成适宜事故发生的条件。了解事故发生的环境对安全管理至关重要。形成事故与事故征候
发生环境的主要因素包括设备设计、辅助基础设施、人的因素和文化因素、企业安全文化与成本因素。所有这些因
素均在本节讨论，只有成本因素在4.8中论及。
设备设计
4.5.2 设备 (工作) 设计是安全航空运营的基础。简单而言，设计者关注下列问题：
a) 设备是否按照其设计的那样工作？
b) 设备是否与操作者配合良好？设备是否“方便用户”？
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(26)
