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程序、经验法则等)。错误可能以两种方式发生：应用不适宜当前情况的规则，或者正确应用有缺陷的规则。
4.6.6 错误应用好的规则 这通常发生在这样一种情况下：操作员所面临的情况与规则适用情况有很多相似特
征，但是也有重大差异。如果没有认识到这些差异的重要性，那么就会导致应用不恰当的规则。
4.6.7 应用不好的规则 这包括使用之前的经验已证明能解决问题但包含未被识别的缺陷的程序。如果首次使
用这类解决方法时能解决问题，那么这种方法很可能会成为解决此类问题的常用方法。
4.6.8 一个人如果没有基于之前经验和/或培训的现成方法，就可以利用自己的知识和经验。使用这种方法制订
问题的解决方法将不可避免地会比使用有章可循的方法花费更多的时间，因为这还需要有根据对基本原则的掌握进
行推理的时间。可能因为知识不足或者推理错误而导致出错。如果有关人员很忙，那么应用这种以知识为基础的推
理方法解决问题就会很困难，因为他们的注意力会被分散，无暇去为解决其他问题进行推理。这种情况下出错的可
能性就会更大。
执行差错 (疏忽和差误)
4.6.9 有经验和有能力的人员所采取的行动可能是按章办事并且非常熟练；他们执行这些行动大都是自然而然
的，除了偶尔对进度进行的检查。疏忽和差误可能由下列原因导致：
a) 注意力上的疏忽 这些疏忽会由于未能在某一关键点上对常规行动的进度进行监控而发生。当计划的行动
路线与日常使用的程序很相似但又不完全相同时，最可能发生注意力上的疏忽。如果在所采取的行动与日
常使用的程序不相同的关键点上，注意力没有集中或者注意力分散，那么结果可能就是，操作员遵循常规
程序而不是拟用于这一情况的程序。
b) 记忆上的差误这些差误会在我们要么忘记了计划做什么，要么遗漏了计划好的一系列行动中的某
个事项时发生。
c) 感知上的差错这些差错即认识上的差错。当我们确信我们看到或听到的与实际提供的信息有所不
同时，就会出现此类差错。
差错与违规
4.6.10 差错 (这是正常的人的行为) 与违规截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险情况。其不同在于意
图。
4.6.11 违规是一种蓄意行为，而差错则是无意识的。我们不妨以下述情况为例：当测距仪指示的两架航空器间
距为18 NM 时，空中交通管制员却允许其中一架航空器穿过另一架巡航航空器的高度层实施下降 (此种情况下正确
的最小间隔应为20 NM)。如果空中交通管制员在计算飞行员提供的测距仪距离的差距时出现错误，那么这属于差错。
如果空中交通管制员计算正确，并在明明知道不存在所需最小间隔的情况下仍让下降的航空器继续穿过巡航航空器
的高度层实施下降，那么这就属于违规。
4-18 安全管理手册 (SMM)
4.6.12 有些违规是由于程序不当或是不切实际，员工为完成任务找出“变通办法”造成的。这种情况下，必须
刚一遇到此类程序就马上报告，使得该程序能够立即得以纠正。在任何情况下，违规都是不应容忍的。在一些事故
中，企业文化容忍或鼓励走捷径而不是遵循公布的程序被确认为是事故的一个致因。
人为差错的控制
4.6.13 幸运的是，差错很少导致不利后果，更不用说事故了。一般情况下，差错都会被发现和纠正，而不会造
成不希望的结果，例如选择了不正确的频率或者调错了高度表游标值。既然人的行为中出现差错是很正常的现象，
那么想彻底消除人为差错就是不现实的。因此，所面临的挑战就不仅仅是预防差错，而是要学会安全地管理不可避
免的差错。
4.6.14 下文简要讨论航空器维修方面差错管理的三个战略。5
a) 减少差错的战略通过减少或排除差错促成因素直击差错的源头。减少差错战略的例子包括：使维修用的航
空器部件更易获得、改善执行任务所需的照明条件、减少分散注意力的环境因素和提供更好的培训。航空
器维修方面使用的大多数差错管理战略均属此类。
b) 捕获差错假设差错已经存在。目的是在差错的任何不利后果出现前“捕获”差错。捕获差错与减少差错不
同，它并不直接减少或排除差错。捕获差错战略的例子包括交叉检查以验证任务是否正确完成和性能试飞。
c) 容忍差错是指系统在不出现严重后果的前提下承受差错的能力。增加差错容忍能力的措施的例子包括：在
航空器上设置多个液压和电气系统以提供冗余或实施结构检查方案，提供在疲劳裂纹达到临界长度前发现
该裂纹的多重机会。
4.7 安全周期
4.7.1 考虑到影响安全的各种因素的数量及其潜在的相互关系，需要建立一个有效的安全管理体系。图4-6 中展
示了所需系统过程的一个示例。后面是对安全周期进行的简要描述。
4.7.2 危险识别是安全管理关键的第一步。需要有危险存在的证据，可以通过若干方法从各种来源获取这种证
据，例如：
a) 危险与事故征候报告系统；
b) 对报告的危险和事故征候进行的调查和采取的后续行动；
5 摘自Human Factors Training Manual (Doc 9683 号文件) (无中文译本)。
第4 章 对安全的理解 4-19
风险沟通
识别危险
监督进度
采取行动控制选择
评估风险
安全周期
图4-6 安全周期
c) 趋势分析；
d) 培训反馈；
e) 飞行数据分析；
f) 安全调查与运营监督安全审计；
g) 监督正常运营；
h) 对事故和严重事故征候进行的国家调查；
i) 信息交换系统。
4.7.3 对于识别出的每项危险必须加以评价并确定其优先等级。评价过程需要整理和分析所有可用资料。然后
评估这些资料以确定危险的程度；是“同一类的”，还是“有系统联系的”？可能需要建立数据库以存储和检索这些资
4-20 安全管理手册 (SMM)
料。还需要有合适的工具来分析这些资料。
4.7.4 确认了安全缺陷后，必须决定采取何种最合适的行动以避免或排除危险，或者减少相关风险。解决办法
必须考虑到当地情况，因为“一种尺寸”不会适合所有情况。必须注意确保解决办法不会引入新的危险。这即为风
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ICAO安全管理手册(SMM)(31)
