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原因如下：
1) 使用结构化的信息困难；
2) 通过关键词获得事故征候来龙去脉的局限性；
3) 记录的数据的详细程度和准确程度不够；
4) 一份报告与另一份报告的一致性差；
5) 不同数据库的数据合并困难；
6) 难于为数据库编制有意义的查询程序。
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第8 章
安全调查
调查 一个以事故预防为目的的过程，包括收集和分析信息、得出结论，其中包括确定原因和
酌情提出安全建议。
附件13
8.1 引 言
8.1.1 有效的安全管理体系是建立在安全问题调查和分析的基础上的。事故、危险或事故征候的安全价值大致
与调查工作的质量成正比。
国家调查
事故
8.1.2 事故是危险严重性的具有说服力的和无可争议的证据。往往要等事故造成灾难性后果和付出巨大代价时
才能刺激人们分配资源，将不安全状况减小或排除到如不采取措施就不可能达到的程度。
8.1.3 顾名思义，事故导致损失和/或伤亡。如果只注重调查事故的结果，而不是调查导致事故的危险或风险，
那么我们就是被动的。从安全角度看，被动调查的效用是相当低的，因为构成重大安全风险的潜在不安全状况可能
被忽略。
8.1.4 因此，事故调查的重点应该是致力于有效的风险控制。随着调查由关注“追究责任人”转向有效地降低
风险，将鼓励涉案人员进行合作，促进发现根本原因。追究责任的短期权宜做法对于预防未来事故的长远目标是有
害的。
严重事故征候
8.1.5 术语“严重事故征候”用于指那些侥幸防止了成为事故的事故征候，例如与另一航空器或地面几乎相撞。
因为这种事故征候非常严重，所以需要对它们进行彻底的调查。一些国家把这些严重事故征候当做真正的事故来处
理。因此它们用一事故调查组实施调查，包括公布一份最后报告和向国际民航组织提交一份事故/事故征候数据报告
系统的事故征候数据报告。这种全面的事故征候调查的好处是，可提供像事故调查一样标准的危险信息。
8-1
8-2 安全管理手册 (SMM)
内部调查
8.1.6 大部分事件不需要国家调查当局或管理部门进行调查。许多事故征候甚至不要求向国家进行报告。然而，
这些事故征候却预示着严重的潜在危险 —— 可能是那些只有进行适当的调查才能发现的系统问题。
8.1.7 在每一个事故或严重的事故征候的背后可能有数百次小事件，这些小事件都可能演变成事故。重要的是，
要对所有报告的危险和事故征候进行评审，并确定哪些需要进行调查及调查的深度。
8.1.8 对于内部调查，按照被调查事件的性质，调查小组可能需要专家援助，例如：
a) 处理飞行中遇到紊流、客舱中冒烟或有烟雾、厨房着火等情况的客舱安全专家；
b) 处理失去间隔、危险接近、频率拥挤等情况的空中交通服务方面的专家；
c) 处理材料或系统失效、冒烟或起火等事故征候的维修工程师；
d) 能够对涉及外来物损伤、雪和冰的控制、机场维护、车辆运行等事故征候提出机场管理建议的专家。
8.2 安全调查的范围
8.2.1 对较小事故征候和危险报告进行调查的深度应该如何把握？调查的深度应取决于事件或危险的现实或潜
在后果。与显示低潜在风险的报告相比，对显示高潜在风险的危险或事故征候报告应进行更深入的调查。
8.2.2 调查的深度应该是明确识别并确认潜在危险所需要的深度。要想弄清事件发生的原因，就需要广泛地了
解事件的来龙去脉。为了对不安全状况有进一步的了解，调查人员应采用系统的方法，可以采用第4 章中概述的SHEL
模型。资源通常是有限的，因此做出的努力应和预感到的收益 (即识别出对组织的系统危险和风险的可能) 成正比。
8.2.3 尽管调查应着眼于最有可能已对行动产生影响的因素，但是与事件相关还是不相关之间的界限往往是模
糊的。在开始时可能看来与调查无关的数据，以后当更好地了解了事件中各因素之间的关系后，可能证明与事件是
有关系的。
8.3 信息源
与安全调查相关的信息可以通过各种信息源获得，其中包括：
a) 对在安全事件中使用的设备进行的实物检查。这包括检查使用的一线设备及其部件，或工作站和保障人员
(例如空中交通管制员、维修和服务人员) 使用的设备。
b) 涉及运行各方面情况的文件，例如：
1) 维修记录和日志；
2) 人员记录/工作日志；
第8 章 安全调查 8-3
3) 证书和执照；
4) 内部员工和培训记录及工作日程安排；
5) 经营人手册和标准操作程序；
6) 培训手册和课程大纲；
7) 制造商的数据和手册；
8) 管理当局的记录；
9) 天气预报、记录和简令材料；
10) 飞行计划文件。
c) 记录 (飞行记录器、空中交通管制雷达和录音带等)。这些记录可为确定事件发生的过程提供有用的信息。
除了传统的飞行数据记录之外，新一代航空器中的维修记录器也是另一个潜在的信息源。
d) 对直接或间接涉及安全事件中的个人进行的访谈。此种访谈可以为任何调查提供一个主要信息源。在没有
适当数据的情况下，访谈可能是唯一的信息源。
e) 对运行人员和维修人员在其工作环境中的行动进行的直接观察。这可以获得潜在不安全状况的信息。然而，
被观察的人员必须知道观察的目的。
f) 模拟 模拟可以重现事件的发生过程，可以促进更好地了解事件发生的过程以及员工对事件的反应方式。
计算机模拟可以通过运用机载记录器中的数据、空中交通管制录音带、雷达记录和其他实际证据重现事件
的发生过程。
g) 专家的建议 调查员不可能是运行环境相关每一领域的专家。重要的是，他们要认识到他们的局限性。必
要时，在调查中，他们必须愿意咨询其他专业人员。
h) 安全数据库 有用的辅助信息可能来自事故/事故征候数据库、内部危险和事故征候报告系统、保密的报告
方案、航线运行监控系统 (如飞行数据分析、航线运行安全审计和常规运行安全调查) 、制造商的数据库等。
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(44)
