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识、技能和工作经验，鼓励他们识别对其安全构成的威胁并寻求消除这些威胁的必要变革。
b) 学习文化 学习被认为不仅限于要求进行初步的技能培训；而被视为是一辈子的事情。鼓励员工发展和应用
自己的技能和知识来加强组织的安全。管理者随时向员工通报安全问题的最新情况，并将安全报告反馈给员
工，使得每个员工都能够吸取相关的安全教训。
c) 报告文化 管理者与运行人员自由交流重要安全信息，而不必担心受到惩罚。这即为通常所说的营造一种企
业报告文化。每当意识到危险或安全问题时，员工都能够如实上报，而不必担心会受到制裁或遭遇麻烦。
d) 正义文化 虽然无惩罚环境是良好的报告文化的基本条件，但是员工必须清楚哪种行为是可以接受的、哪种
行为是不可以接受的并达成共识。而对于疏忽或者故意违规是管理者不能容忍的 (即使在无惩罚的环境中)。
正义文化承认，在某些情况下，可能会需要采取惩罚措施，并努力划清可接受与不可接受的行为或活动之间
的界限。
4.5.36 表4-1总结了企业对安全问题的三种回应，从不良的安全文化到漠不关心 (或官僚主义) 的态度 (仅满足
最低限度的可接受要求)，直到标准的积极的安全文化。
表4-1 不同安全文化的特征
安全文化：
特征
不良的 官僚主义的 积极的
危险信息： 压制 忽视 积极寻找
安全信息提供者： 不鼓励或者予以惩罚 容忍 培训与鼓励
安全责任： 规避 分散 共担
安全信息传播： 不鼓励 允许但不鼓励 奖励
故障后： 掩盖 局部解决 调查及系统改革
新思想： 打压 视为新问题 (而不
是机会)
欢迎
第4 章 对安全的理解 4-15
过失和惩罚
4.5.37 当调查找出事件起因后，是谁“引起”的事件通常显而易见了。传统上讲，这时就可以追究责任 (和给
予惩罚) 了。尽管各国的法律环境相差甚远，但许多国家仍将调查的重点放在确定过失与分摊责任上。对于这样的国
家，惩罚仍是其主要的安全工具。
4.5.38 从哲学上讲，惩罚从若干角度看具有吸引力，例如：
a) 对失信者进行惩罚；
b) 保护社会不受惯犯的侵害；
c) 改变个体行为；
d) 以儆效尤。
4.5.39 当有人故意违反“规则”时，惩罚也许是有作用的。可以认为，这种制裁对违规者 (或类似情况中的其
他人) 可能具有威慑力。
4.5.40 如果事故是由于判断错误或技术差错导致的，那么对这种差错进行惩罚几乎是不能起到有效作用的。可
以对人员选择或培训过程进行改进，或者可以使系统更能够承受这种差错。如果这种情况下选择进行惩罚，则几乎
肯定会有两种结果。首先，不会再有人报告这类差错。其次，由于没有对改变这种情况采取任何措施，同类事故可
能再次发生。
4.5.41 也许，社会需要使用惩罚措施以维持公正。然而，世界各国的经验告诉我们：惩罚对安全具有的系统价
值即便有，也微乎其微。除了玩忽职守，故意违反规范的情况外，从安全的角度看，惩罚是没有多少作用的。
4.5.42 在国际航空界的很多方面，对于惩罚的作用有了一种更加开明的看法。从一定意义上讲，这种情况是伴
随着对人为差错 (而不是违规) 的起因越来越多的了解而出现的。差错现在被看做是某些情况或环境的结果，而不一
定是起因。因此，管理者开始查找造成这些差错的不安全状况。他们开始发现对组织弱点和安全缺陷进行系统的识
别比惩罚个人对安全管理更有成效。 (这并不是说这些开明的组织不需要对那些经过劝告和/或额外培训后却未能获
得提高的员工采取措施。)
4.5.43 虽然许多航空运营单位正在采取这一积极的安全管理方法，但仍有一些航空运营单位一直不轻易采纳和
实施有效的“无惩罚政策”。还有一些单位没有很快地在整个企业内推广其无惩罚政策。(见4.5.35 d) 中有关正义文
化的评论。)
4.6 人为差错
4.6.1 人为差错被看做是大多数航空事件中的起因或促成因素。常常是有能力的人员出现差错，尽管很明显他
们并不是有预谋地制造事故。差错不是某种异常行为；差错实际上是所有人类活动的自然产物。差错必须被看做是
人与技术相互作用的任何系统中的正常组成部分。“人非圣贤孰能无过。”
4.6.2 4.5 中所讨论的各项因素构成了人为差错产生的环境。考虑到航空系统中各环节之间粗糙的相互关系界面
4-16 安全管理手册 (SMM)
(正如SHEL 模型中描绘的那样) ，航空系统中出现人为差错的范围是广泛的。了解正常人如何出现差错对安全管理
至关重要。只有这样，才能采取有效的措施使人为差错对安全的影响最小化。
4.6.3 通过应用改进技术、相关培训、适当的规章和程序，人为差错即使不能完全避免也是可以管理的。差错
管理措施大部分与一线人员有关。然而，飞行员、空中交通管制员和航空器维修工程师等的行为能力可能受到对工
作场所产生影响的组织、管理、文化和环境因素的严重影响。例如某些组织过程为许多可预见的人为差错创造了条
件，包括通信设施不足、程序不清、时间安排不当、资源不足、预算不切实际等，这些实际上都是组织可以控制的
过程。图4-5 总结了导致人为差错，甚至是事故的一些因素。
差错类型
4.6.4 计划的策划阶段或执行阶段均可能出现差错。计划差错会导致错误；有关人员要么根据不当程序来处理
日常问题，要么为一项不适当的行动方针制订计划以应付新情况。即使所计划的行动是恰当的，在执行该计划时也
可能出现差错。论述这种执行阶段差错的人的因素文献通常把疏忽和差误区分开。疏忽是一种未按计划执行的，因
此总是可以观察到的行动。差误是一种记忆错误，除了亲历这种失误的人以外，任何人都不一定看得出来。
文化
培训
人的因素
其他因素
程序
设备设计
组织因素
人为差错
事故征候
事故
图4-5 人为差错的促成因素
第4 章 对安全的理解 4-17
计划差错 (错误)
4.6.5 解决问题的过程中，我们本能地会寻找一系列已知的，之前使用过的，且适宜当前问题的规则 (标准操作
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本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(30)
