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物不当。汽车工程师确定,查理的汽车的前端松动且轮胎的花纹已经磨平。警察确定,查理的车超速。
每位专家的不同观点可能会导致对潜在危险的不同界定。
6.3.8 在这个例子中提到的任何一种因素都是有根据的,突出说明了多种因果关系的性质。但是如何界定安全
问题将会影响到为减少或排除危险采取的行动方针。在评估风险时,必须评估所有可能成立的观点,并从中寻求最
恰当的。
产生不利后果的可能性
6.3.9 无论采取何种分析方法,都必须评估造成伤害或破坏的可能性。该可能性取决于诸如下述问题的答案:
a) 以前出现过类似的事件吗,或者是否这只是一个孤立的事件?
b) 哪些其他设备或同类型的部件可能具有相似的缺陷?
c) 有多少操作或维护人员在执行这些有关程序,或受其影响?
d) 怀疑有缺陷的设备或有问题的程序使用时间百分比是多少?
e) 在多大程度上存在可能反映对公共安全较大威胁的涉及组织、领导或管理方面的问题?
6.3.10 基于上述考虑,事件发生的可能性例如可以评估为:
第6 章 风险管理 6-5
a) 不可能发生。“不可能发生”的失效包括孤立的事件和影响程度很低或样本量值很小的风险。产生一事故情
况必要的环境可能非常复杂,以至于同样的事件链几乎不可能再次发生。例如,各个独立系统不可能同时
失效。然而,即使可能性很小,对同时失效的后果也可能需要跟踪关注。
注:有一种很自然的倾向,将不可能事件归为“巧合”。请注意,虽然巧合在统计上可能是可行的,但
不应该把巧合作为不做适当分析的借口。
b) 可能发生。“可能发生”的失效来源于具有合理可能性的危险,这种可能性即在类似的工作条件下可能产生
人的行为能力的类似状况,或者相同材料缺陷存在于系统的其他地方。
c) 多半可能发生。这种事件反映材料破损未得到纠正时常出现的情况 (或潜在情况)。考虑到设备的设计或维护
和已知操作条件下的强度等,连续的运行可能导致失效。同样,考虑到人的行为能力某些方面的经验证据,
可以有一定把握地预计,在相似工作条件下工作的正常个体可能会犯同样的差错,或者会出现相同的不希望
的行为结果。
事件后果的严重性
6.3.11 在确定了事件发生的概率后,当事件真的发生时,必须评估不利后果的性质。潜在后果决定事件所需采
取安全措施的紧急程度。如果存在灾难性后果的重大风险,或者如果严重伤害、财产或环境遭破坏的风险很大,应
采取紧急措施。在评估事件后果的严重性中,可注意下列类型的一些问题:
a) 有多少生命处于危险中?(员工、乘客、旁观者和公众。)
b) 财产或经济损失可能的严重程度?(经营人的直接财产损失、航空基础设施的损坏、第三方的间接损失以及
对国家的财政或经济的影响。)
c) 发生环境影响的可能性如何?(燃料或其他危险品的泄漏和对自然生境的有形破坏。)
d) 可能的政治影响和/或媒体兴趣是什么?
风险的可接受性
6.3.12 根据风险评估,与其他未解决的安全隐患相比较,确定轻重缓急。这对于做出合理的决定,针对给组织
构成最大风险的那些险情分配有限的资源来说是至关重要的。
6.3.13 划分风险的优先等级需要一个将一种风险对比其他风险评定等级的合理基准。需要确定什么是可接受的
风险和不可接受的风险的标准。通过将不希望的结果发生的可能性与其潜在的严重性相对比,可以利用风险评估矩
阵对风险进行分类。在文献中有许多种风险评估矩阵。虽然不同类型的矩阵所使用的术语或定义可能不同,但此种
表一般都反映了表6-1 所概括的理念。
6-6 安全管理手册 (SMM)
表6-1 风险评估矩阵
后果的严重性 发生的可能性
航空
定义
含义 等级
定性
定义
含义 等级
灾难性的 设备损坏。
多人死亡。
5 频繁的 可能会发生许多次 5
危险的
安全系数大大下降,身体压
力或工作负荷已达到无法依
靠操作人员精确或完全履行
其任务的程度。许多人严重
受伤或死亡。主要设备损坏。
4 偶然的 可能会发生几次 4
严重的
安全系数明显下降,操作人
员因工作负荷增加,或因影
响其效率的条件,应付不利
工作条件的能力下降。严重
事故征候。人员受伤。
3 很少的 不大可能,但或许会
发生
3
轻微的 小麻烦;操作限制;启用应
急程序;较小的事故征候。
2 不可能的 很不可能发生 2
可忽略的 几乎无什么影响。 1 极不可能的 几乎不能想像事件
会发生
1
6.3.14 在此风险评估矩阵中:
a) 风险的严重性分灾难性的、危险的、严重的、轻微的或可忽略的五个等级,每级有一表示后果潜在严重性
的描述符。正如6.3.13 中所述,可以使用其他定义,反映所分析的业务的性质。
b) 发生的概率 (或可能性) 也是通过五个不同的定性定义来定级的,每一发生的可能性有一描述符。
c) 等级可以被赋予数值,来衡量每一严重性和可能性程度的相对重要性。严重性和可能性等级相乘即可得到
复合风险评估值,以帮助对比风险。
6.3.15 利用风险矩阵来划分风险等级可将风险等级划分为可接受的、不期望的和不可接受的三类。下面对这些
词语做一解释:
可接受的意味着没有必要采取进一步措施 (除非可以不花费什么代价或力量将此风险进一步降低)。
不期望的 (或可容忍的) 意味着受到风险影响的人为了某种利得准备容忍风险的存在,但条件是风险正在尽
第6 章 风险管理 6-7
可能地减小。
不可接受的意味着目前状态下的作业必须停止,直至风险降低到至少可容忍的水平。
6.3.16 确定特殊风险可接受性的较少数值的方法包括考虑诸如下列一些因素:
a) 管理因素 风险与组织的安全政策和标准相一致吗?
b) 经济负担因素 从风险的性质考虑,是否难以取得具有成本效益的解决方法?
c) 法律因素 风险与现有管理标准和执法能力相一致吗?
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ICAO安全管理手册(SMM)(38)