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的决策是现实的，与组织的运营需求是相辅相成的。必须承认，任何行业都会有财政和运营绩效的一定限制。因此，
界定可接受与不可接受的风险对于具有成本效益的安全管理是非常重要的。如果妥善实施，安全管理措施不仅会提
高安全水平，而且还会提高一个组织的运营效率。
5.1.2 其他行业的经验以及从航空器事故调查中吸取的教训强调说明系统、主动和明确的安全管理的重要性。
下面对这些词语做一解释：
系统的是指安全管理活动将依照预先确定的计划，并以统一的方式在整个组织进行。
主动的是指采取强调在产生危险的事件发生并对安全绩效产生不利影响前就通过危险识别和风险减少措施
来预防的方法。
明确的是指所有安全管理活动均应是有文件佐证的，可见的，并且应是独立于其他管理活动执行的。
5.1.3 以系统、主动、明确的方式处理安全问题，可以确保安全长期地成为组织日常事务不可分割的一部分，
确保组织的安全活动着眼于收效最大的领域。
系统方法
5.1.4 现代安全管理方法是根据第4 章介绍的概念，特别是在作为事故与事故征候的促成因素的组织问题的作
用下形成的。仅仅引入关于操作人员所应遵循的程序的规则和指令是不能够实现安全的。
5.1.5 安全管理的范围包括组织的大部分活动。因此，安全管理必须始于高级管理层，应在组织的所有层面对
影响安全的因素进行检查。
系统安全
5.1.6 系统安全是在20 世纪50 年代由航空航天和导弹防御系统的工程学科发展而来的。其从业人员是安全工
程师，而不是运营专家。因此，他们所关注的往往是设计和构建自动故障保险系统。而民用航空则倾向于关注飞行
运行，而且其安全经理通常来自飞行员队伍。为了改进安全，必须将航空安全看作不仅仅是飞机和飞行员的事了。
航空是一个包括安全飞行所需一切的总的系统。该“系统”包括机场、空中交通管制、维修、客舱乘务组、地面服
5-1
5-2 安全管理手册 (SMM)
务、签派等，因此，有效的安全管理必须包括系统的所有部分。
5.2 影响系统安全的因素
5.2.1 可从两个方面看待所划定系统范围内影响安全的因素：首先，讨论可能造成危及安全情况的因素；其次，
研究如何可将对这些因素的理解应用于系统设计中以降低可能危及安全的事件发生的可能性。
5.2.2 研究可能危及安全的因素必须包括组织中负责运营和提供支持服务的各个层面。正如第4章所概述，安全
始于组织的最高管理层。
实际失效和潜在状况
5.2.3 实际失效通常是设备故障或操作人员的差错的结果。然而，潜在状况总是具有人的因素。可能是未发现
的设计缺陷的结果，也可能与经正式批准的程序的未认识到的后果有关。也有很多潜在状况是由组织的管理者做出
的决策直接导致的。例如，当组织的文化鼓励走捷径而不总是遵循经批准的程序时，就会存在潜在状况。不坚持正
确的程序便可使走捷径情况的直接后果在操作层面上显现出来。然而，如果在操作人员中存在普遍接受这种行为的
现象，而且管理者或者没有觉察到这种情况，或者不采取任何行动，那么在系统的管理层就会存在潜在状况。
设备故障
5.2.4 设备故障导致系统失效的可能性属于可靠性工程的范畴。通过分析设备各组成部分的失效率来确定系统
失效的可能性。组成部分失效的原因可能包括电气、机械和软件故障。
5.2.5 需要进行安全分析以便考虑到常规运行中失效的可能性以及任一要素持续缺乏对系统其他方面的影响。
分析应包括设备因维修而不能使用所造成的功能性或者冗余缺失。因此，重要的是，分析的范围和为分析的目的对
系统范围的界定应足够广泛，以包括所有必需的支持性服务和活动。至少，安全分析应考虑第4 章概述的SHEL 模
型的要素。
5.2.6 在关于可靠性和安全工程的标准论文中很好地确定和描述了估计设备故障导致全系统失效的可能性和估
计服务的可用性和连续性等参数的技术方法。本手册将不再对这些问题作进一步论述。
人为差错
5.2.7 人执行任务时出现的差错不是有意造成的。操作人员以何种方式执行任务取决于任务的性质和操作人员
对任务的熟悉程度。人的行为能力可能是基于技能的、基于规则的或基于知识的。差错可能是由于记错、操作疏忽
或者判断意识差错性错误造成的。要明确区分执行任务过程中，所犯的普通或一般差错和故意违反规定的程序或公
认的安全做法。正如第4 章所讨论的，有些组织利用“正义文化”概念来帮助界定哪种差错是“可接受的”。
第5 章 安全管理概要 5-3
系统设计
5.2.8 考虑到操作中的人的因素、物料因素与环境因素之间复杂的相互关系，完全排除风险是不可能的。即使
组织中有最好的培训方案和积极的安全文化，操作人员偶尔还是会犯错。最佳设计和维修的设备偶尔也会失效。因
此，系统设计者必须考虑到这些差错和失效的不可规避性。重要的是要设法做到系统的设计和实施最大可能地使得
差错和设备故障不会导致事故。换句话说，使系统“可承受差错”。
5.2.9 系统的硬件和软件构成按照设计通常都已达到可用性、连续性和完好性的规定水平。根据这些参数估计
系统性能的技术方法早已确定。必要时，可采取冗余设计，以便在一个或多个系统要素失效时提供补充。
5.2.10 人的因素的性能不能同样准确地规定，然而，必须将人为差错的可能性作为系统总体设计的一部分。这
要求进行分析以识别系统程序方面的潜在弱点，并考虑到人的行为能力的通常缺点。分析还应考虑到事故原因往往
不止一个。如上所述，事故通常是在复杂情况下作为一系列事件的一部分发生的；因此，分析需要把事件与环境结
合起来考虑，以识别可能导致危及安全的因果关联。
5.2.11 开发一个安全和可承受差错的系统要求系统要有多重防护机制，以尽可能确保任何单一失效或差错不会
导致事故，并且如果差错或失效发生，在可能发生导致事故的一系列事件前对它可以识别并采取纠正措施。由于防
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ICAO安全管理手册(SMM)(33)
