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从整体来看，这类调查可以揭示危及安全运行的行为方式。
d) 文献查阅 不管调查的安全问题是否与特定的设备、技术、维修、人的行为能力、环境因素或组织和管理
问题有关，无疑，已有大量关于这一主题的文献材料。在进行安全研究前，最好就要调查的问题查阅文献。
2 见附件13 第8 章。
9-4 安全管理手册 (SMM)
认真利用因特网可获得大量信息。
e) 专家的陈述 可能需要同公认的主题事项专家进行直接接触。可非正式地与专家接触，也可请他们通过听
取意见会或公众调查提供较正式的意见。
f) 公众调查 对于必须从多方面考虑的重大安全问题，国家当局可进行某种形式的公众调查。这可为所有利
益相关者作为个人或特定利益集团的代表提供通过一个公开和公平的场合发表看法的机会。
g) 听取意见会 可以召集与公众调查相比不那么正式的会议以听取主要航空利益相关者的不同 (往往各异的)
意见。与公众调查不同，听取利益相关者的意见都是秘密 (或私下) 进行的；利用这种方法，他们可能更坦
率地陈述自己的立场。
9.4 重要安全问题清单
9.4.1 一些国家管理当局、调查机构和大型经营人发现，维持一个重要安全问题清单是突出那些需要进一步研
究和分析的领域的一个有效方法。这些清单被称作重要安全问题清单；然而，有时被称作“十大安全问题”或“最
需要解决的问题”的清单。此种清单将那些给航空系统 (或组织) 带来风险的安全问题进行排序，因此，对明确需要
安全评估、安全调查或安全研究的问题可能很有用。如果要使重要安全问题清单对安全管理人员的工作具有指导意
义，此种清单一定不要一一列举所有认识到的危险。应将重要安全问题清单限制为十个问题。
9.4.2 值得列入重要安全问题清单的典型问题列述如下：
a) 近地报警系统 (GPWS) 警报的频率；
b) 交通警戒与避撞系统咨询的频率；
c) 跑道侵入；
d) 高度偏差 (错误) ；
e) 呼号混乱；
f) 不稳定进近着陆；
g) 某些机场的空中接近 (危险接近)。
9.4.3 每年应对重要安全问题清单进行评审和更新，添加新的高风险问题，删除低风险问题。
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第9 章附录1
了解偏见3
每个人的判断能力是由其个人经验形成的。虽然寻求客观性，但是时间并不总允许为确保客观性而对数据进行
收集和仔细的评价。在个人平生经验的基础上，我们都形成了各自的思维模式，通常能很好地帮助我们凭“直觉”
来评价每天的情况，而无需以所有事实为依据。不幸的是，许多这种思维模式反映出个人偏见。偏见是不管情况如
何就做出某种反应的倾向。下面是一些影响安全分析正确性的基本偏见：
a) 频率偏见 我们往往高估或低估某一特定事件发生的概率，因为我们的评估只是建立在我们个人经验的基
础上。我们以为我们有限的经验代表了所有情况。
b) 选择性偏见 我们的个人偏好使我们具有一种根据有限的事实核心进行选项的倾向。我们有忽略那些不大
符合我们预期情况的事实的倾向。我们可能将我们的注意力集中于物理上的重要特征或明显的迹象 (如声
音大的、明亮的和最近的) ，而忽略一些可能提供关于情况性质的更有意义信息的线索。
c) 熟悉性偏见 在许多给定的情况下，我们倾向于选择那些最熟悉的解决办法和方式。那些和我们思维模式
(或先入之见) 相一致的事实和过程较容易被接受。我们倾向于按照我们以前的经验方式行事，即使这些方
式不是处理当前情况的最佳解决办法，例如在变化的环境中，我们去某地所选择的路线可能并不总是最便
捷的。
d) 一致性偏见 我们倾向于寻找支持我们决定的结果，而不是与之相反的信息。随着我们思维模式的逐渐牢
固，我们不愿意接受那些与我们已“知”情况不一致的事实。时间压力会导致不能准确地反映当前现实的
错误假设。
e) 集体一致性或“集体思维” 偏见 一致性偏见的一种变型是“集体思维”。我们大多数人倾向于同意大多
数人的意见；屈服于集体压力，使我们自己的想法符合集体的想法。我们不想由于打乱流行的思维模式而
打破集体的和谐。为权宜之计，随大流是一种很自然的行为方式。
f) 自负偏见 人们倾向于过高估计自己对情况及其结果的了解。其结果是将注意力只放在支持他们选择的信
息上，而忽略相反的迹象。
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3 改编自Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806 号文件) (无中文译本)。
9-附录1-1
第10 章
安全绩效监控
10.1 引 言
10.1.1 安全管理需要有关于安全绩效的信息反馈，以完成安全管理的循环过程。通过这样的反馈，就能够评价
系统性能并实施必要的改进。另外，由于各种原因，所有利益相关者都需要明了组织内部的安全水平，例如：
a) 员工可能需要相信其组织具备提供安全工作环境的能力。
b) 一线管理者需要安全绩效方面的反馈信息，以协助为常常相互冲突的生产目标与安全目标调配资源。
c) 乘客担心自身的生命安全。
d) 高层管理者设法保护企业形象 (与市场份额)。
e) 股东希望保护他们的投资。
10.1.2 尽管组织安全过程的利益相关者希望得到反馈信息，但是他们对于“什么是安全”这种问题的个人观点
差异很大。确定有哪些能反映可接受的安全绩效的可靠指标在很大程度上取决于个人如何看待“安全”，例如：
a) 高层管理者可能谋求达到“零事故”这个不现实的目标。不幸的是，只要航空存在风险，就会有事故发生，
即使事故率可能很低。
b) 管理要求通常确定最低的“安全”运行参数；例如云底与飞行能见度限制。在这些参数范围内运行有利于
“安全”，然而并不保证安全。
c) 通常采用统计的方法来指示安全水平，例如，每十万个小时的事故数或每千个飞行航段的致命事故数。这
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本文链接地址：ICAO安全管理手册(SMM)(48)
