ICAO安全管理手册(SMM)(40)

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f) 如果尽早以公正、客观和可以理解的方式沟通风险信息，利益相关者可帮助决策者。有效的风险信息沟通 (和
6-10 安全管理手册 (SMM)
风险解决计划) 可增加风险管理过程的价值。
6.5.2 如果不能清楚、及时地交流安全教训，就会损害管理者促进积极安全文化的信誉。要使安全信息可信，
安全信息必须与事实、管理者以前的声明和其他当局的信息相一致。这些信息要以利益相关者理解的措词表达。
6.6 国家管理部门的风险管理考虑
6.6.1 风险管理方法涉及国家管理部门很多方面的工作，从政策的制定直到国家民航一线检查员面临的“行或
不行”的决定不等，例如：
a) 政策 一个国家应在多大程度上接受另一国家的书面证明？
b) 管理变更 面对众多 (通常相互冲突) 的关于管理变更的建议，如何做出决定？
c) 确定优先事项 在安全监督审计中，如何对确定安全重点领域做出决定？
d) 运行管理 当资源不足以开展所有计划的活动时，如何做出决定？
e) 运行检查 在一线，当正常工作时间之外发现严重差错时如何做出决定？
国家管理部门何时需要进行风险管理
6.6.2 某些情况应当提醒国家航空管理部门可能需要进行风险管理，例如：
a) 公司开办或迅速扩张；
b) 公司合并；
c) 公司面临破产或其他财政困难；
d) 公司面临严重的劳资问题；
e) 经营人引进重大新设备；
f) 为新机型、新机场等颁证；
g) 引进新的通信、导航或监视设备及程序；
h) 航空规章或潜在影响航空安全的其他法规的重大变更。
6.6.3 国家管理部门在进行风险管理时受以下诸因素影响：
a) 进行决策 (航空器停飞，吊销执照等) 的可用时间；
b) 采取必要的措施时，可利用的资源；
第6 章 风险管理 6-11
c) 受所需采取措施影响的人数 (全公司、全机队、地区、国家、国际等) ；
d) 国家对采取行动 (或不采取行动) 做出决定的潜在影响；
e) 采取所需措施的文化或政治意愿。
风险管理对国家管理部门的好处
6.6.4 应用风险管理决策技术可为国家管理部门带来好处，包括：
a) 避免决策过程中的代价高昂的失误；
b) 确保在决策时识别和考虑到风险的所有方面；
c) 确保考虑到受影响的利益相关者的合法利益；
d) 为决策者提供支持决策的牢固防护；
e) 可更容易向利益相关者和大众对决策做出解释；
f) 大量节约时间和金钱。
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第7 章
危险和事故征候报告
7.1 报告系统介绍
7.1.1 安全管理体系包括被动识别安全危险和主动识别安全危险两种方式。通过事故调查可以发现大量安全危
险；但幸运的是，航空事故是非常罕见的。然而，与事故征候相比，对事故通常都进行较深入的调查。如果安全举
措仅凭事故数据，就会有案例样本不多的局限性。因此，可能得出错误的结论，或者采取不恰当的纠正措施。
7.1.2 得出1:600 规则的研究表明，事故征候的数量远远大于同类型的事故的数量。事故征候的起因和致因也可
导致事故。通常，只有运气好的时候才可以防止事故征候演变为事故。不幸的是，这些事故征候并非总为负责降低
或排除相关风险的人所知晓。这可能是因为没有报告系统，或人们没有报告事故征候的充分主动性所致。
安全报告系统的作用
7.1.3 认识到从事故征候中得到的经验可大大加深对安全危险的了解，所以建立了若干类型的事故征候报告系
统。一些安全数据库中含有大量的详细信息。可将含有从事故和事故征候调查和安全数据库中获得的信息的系统归
入“安全数据收集和处理系统”(SDCPS) 这一通用术语下。安全数据收集和处理系统系指处理和报告系统、数据库、
信息交流系统和记录的信息，包括关于事故和事故征候调查的记录、事故征候强制报告系统、事故征候自愿报告系
统和自我披露报告系统 (包括自动数据捕获系统和手工数据捕获系统)。尽管对事故征候可能不进行深入调查，但是
事故征候提供的鲜为人知的信息可让人们有意义地深入了解飞行员、客舱乘务员、航空器维修工程师、空中交通管
制员和机场工作人员的看法和反应。
7.1.4 安全报告系统不应只限于报告事故征候，还应该规定报告危险，即尚未导致事故征候的不安全状况。例
如，一些组织有报告有经验员工认为不满意情况的方案 (关于潜在技术故障的不满意情况报告)。在一些国家，维修
问题报告 (SDR) 系统在识别适航危险方面很有效。整合这些危险和事故征候报告得到的数据可为支持其他安全管理
活动提供丰富的经验来源。
7.1.5 从事故征候报告系统中得到的数据有助于对危险原因的了解，可帮助确定干预战略以及帮助核实干预措
施的有效性。依据对事故征候调查的深度，事故征候能够提供从当事者得到有关事件原因的第一手证据的独特方法。
报告者能够描述刺激因素和他们的行动之间的关系。他们可解释各种因素对他们工作的影响，如疲劳、人员间的相
互影响和分散注意力的事物。此外，许多报告者能够提供关于纠正措施的有价值的建议。事故征候数据也被用于改
进运行程序、显示和控制设计以及促进更好地了解与航空器的飞行、空中交通管制和机场运营有关的人的行为能力。
国际民航组织的要求1
7.1.6 国际民航组织要求各国建立事故征候强制报告系统以促进收集有关实际或潜在安全缺陷的信息。另外，
1 见附件13 第8 章。
7-1
7-2 安全管理手册 (SMM)
还鼓励各国建立事故征候自愿报告系统，并调整本国的法律、规章和政策，以使自愿报告系统：
a) 有助于收集事故征候强制报告系统未能获得的信息；
b) 是无惩罚的；
c) 对信息源提供保护。
7.2 事故征候报告系统的类型
7.2.1 通常，事故征候包括未涉及严重人员伤害或重大财产损失的不安全或潜在不安全的事件或状况；即那些
还没有达到事故标准的事件或状况。当事故征候发生时，可能要求也可能不要求相关人员提交报告。对报告的要求
　
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