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6) 监督的质量；
7) 正确使用工作卡等 (例如工作现场的实际做法是否符合标准操作程序？)；
8) 正式培训、在职培训 (OJT) 、复训和人的因素培训的充分性；
9) 在交接班时工作移交的充分性和记录保持；
10) 枯燥乏味；
11) 文化因素 (例如航空器维修工程师的专业技术水平和报告差错和危险的公开性)。
2. Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual (Doc 9824 号文件) (无中文译本) 提供了有关航空
维修中控制人为差错和制定相应对策的信息。该手册的使用对象是维修组织、航空器经营人和民航管理机构的负责
人。
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第19 章附录2
维修差错决断工具 (MEDA)
1. 维修差错决断工具 (MEDA) 为将差错的促成因素及建议适当的差错预防策略形成文件提供结构化框架。维
修差错决断工具以以下基本原则为基础：
a) 维修差错不是故意造成的；
b) 大部分维修差错是由于一系列的促成因素导致的；
c) 许多促成因素是经营人工作流程的一部分，因此是可以管理的。
2. 跟踪维修差错的传统方法总是离不开识别由于维修差错引起的事件，然后对差错的责任人执行纪律处分。维
修差错决断工具方法前进了一大步 (不采取惩戒措施，除非是有意违反程序)。在对由于维修差错导致的事件进行调
查并确定了差错的责任人后，维修差错决断工具会便于采取如下行动：
a) 确定导致差错的因素；
b) 对差错的责任人 (和必要的其他人) 进行访谈，以便获得所有相关信息；
c) 找出那些未能阻止差错发生的组织上或系统上的保护屏障 (和它们为什么未能起作用的促成因素) ；
d) 从差错的责任人 (和适宜的其他人) 那里收集过程改进意见；
e) 保持维修差错数据库；
f) 分析维修差错的模式；
g) 实施基于差错调查和分析的流程改进；
h) 向受这些过程改进影响的所有员工提供信息反馈。
3. 维修差错决断工具检查单便于访谈的进行 (即数据获取) 和将数据保存在维修差错的数据库中。为了了解发
生维修差错的背景情况，应该在以下十个方面收集数据：
a) 信息 本类包括工作卡、维修程序手册、服务公告、技术指令、零件图解目录和任何其他的书面或计算机
化信息。上述这些信息是由内部或制造厂商提供的，被认为是航空器维修工程师完成工作所必需的。信息
有问题或未被使用的一些促成因素包括：
1) 易懂性 (包括格式、详细程度、语言的使用、图解的清晰度和完整性)；
2) 可获得性和易取用性；
19-附录2-1
19-附录2-2 安全管理手册 (SMM)
3) 准确性、有效性和现时性；
4) 相互冲突的信息。
b) 设备/工具 本类包括正确完成维修或检查任务所必需的所有工具和材料。除日常使用的钻子、扳手和螺丝
起子等之外，还包括在维修程序中明确的无破坏性测试设备、工作台、试验箱和专用工具。设备或工具影
响航空器维修工程师行为能力的一些促成因素包括：
1) 航空器维修工程师使用起来不安全 (例如防护装置丢失或不稳定) ；
2) 不可靠、已损坏或已磨损；
3) 控制装置或显示器的布局差；
4) 校正错误或不正确的刻度读数；
5) 对工作任务不适用；
6) 得不到；
7) 在预期的环境中不能使用 (例如空间限制或存在潮气)；
8) 说明书丢失；
9) 太复杂。
c) 航空器设计/构型/零件 本类包括由于个别航空器的设计或构型给航空器维修工程师维修带来限制的那些
方面。另外，它还包括备件被贴错标签或没有货，从而导致使用替代件。这里所涉及的可能导致航空器维
修工程师出现差错的促成因素包括：
1) 安装或检验程序复杂；
2) 部件的体积和重量；
3) 无法接近；
4) 构型多变 (例如由于同一类型的航空器的不同型号或改装)；
5) 零件无货，或标签贴错；
6) 容易出现安装错误 (例如由于反馈不充分或没有定向和流向指示器或连接器相同)。
d) 工作/任务 本类包括所要完成的工作的性质，其中包括构成一项工作的不同任务的组合和顺序。促使在这
一方面出现维修差错的一些因素包括：
1) 重复或单调的任务；
第19 章 航空器维修
附录2 19-附录2-3
2) 复杂的或易混淆的任务 (例如程序很长，需要完成多项任务或几项任务同时完成；和需要不寻常的脑力
或体力劳动)；
3) 新的或变化的任务；
4) 任务或程序随着航空器型号或维修地点的变化而变。
e) 技术知识/技能 本类包括经营人工作流程知识、航空器系统知识和维修任务知识，以及没有差错地执行指
定的任务或子任务所需要的技术技能。影响工作绩效的一些相关促成因素是：
1) 尽管受过培训，技能仍然欠缺；由于一些维修项目需要凭记忆完成而带来的困难，或决策能力差；
2) 由于培训或实践不够，缺乏足够的任务知识；
3) 任务规划不周，导致程序中断，或在可利用的时间里安排了过多的计划任务 (例如，未能首先获得所有
必要的工具或材料)；
4) 也许由于培训和指导不充分，缺乏足够的经营人工作流程知识 (例如没有按时订购必需的零件)；
5) 缺乏足够的航空器系统知识 (例如不完善的安装后测试和故障隔离)。
前面的许多缺陷都要求加强对航空器维修工程师在工作中的技术能力进行跟踪和测量。
f) 个人因素 本类包括影响个人工作绩效的因人而异的因素，例如那些由个人带到工作中的东西 (如人的身体
尺寸/力量、健康状况和个人事件) 以及那些由人际间或组织因素引发的事情 (例如同事的压力、时间限制
和工作本身引起的疲劳、工作安排或轮班工作) 。维修差错决断工具检查单包括导致维修差错的如下可能因
素：
1) 身体健康状况，包括感觉的灵敏度、故有疾病或损伤、慢性疼痛、药物治疗和吸毒或酗酒；
2) 由于任务饱和、工作负荷、轮班安排、睡眠不足或个人因素导致的疲劳；
3) 由于快速工作节奏、所分配工作量的可用资源、赶上航空器登机时间的压力等导致的时间约束；
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本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(101)
