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时间:2010-10-23 13:10来源:蓝天飞行翻译 作者:admin
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护机制本身也可能有失灵的时候,因此需要一系列的防护机制,而不是单一的防护层。这种设计思想称为“深度防
护”。
5.2.12 在设计良好的系统中发生事故,必须具备这样的条件,即在防护机制本应能检测出早期差错或失效的关
键时刻,系统的所有防护层都出了漏洞。图5-1 说明了一个事故事件是怎样必须要穿透所有防护层的。
事故
深度防护
防护机制
漏洞或缺点
轨迹
图5-1 深度防护
5-4 安全管理手册 (SMM)
5.3 安全管理概念
安全管理的基础
5.3.1 最简单地说,安全管理涉及到危险识别和系统防护机制的漏洞弥补。有效的安全管理是多学科的,需要
在整个航空领域系统地采用各种方法,开展各种活动。有效的安全管理建立在三个限定基础上,即:
a) 全面的安全企业方法 它确定安全管理的大方向。企业方法以组织的安全文化为基础,包括组织的安全政策、
目标和最为重要的高层管理者对安全的承诺。
b) 执行安全标准的有效的组织工具 实施提高安全所必需的活动和步骤需要有效的组织工具。这一基础包括组
织如何安排其日常事务以实现其安全政策、目标,如何制定标准和分配资源。主要关注放在危险及其对安全
关键活动的潜在影响上。
c) 安全监督的正式体制 需要安全监督的正式体制以确定组织是否始终遵循其企业安全政策、目标和标准。安
全监督一词特指国家作为其安全方案的一部分开展的活动。对经营人或服务提供者来说,常用安全绩效监测
一词以涵盖其在安全管理体系下开展的这些活动。
5.3.2 关于这些基础的更详细的探讨见本章附录1。
安全管理战略
5.3.3 一个组织所采用的安全管理体系战略反映其企业的安全文化,可能从仅对事故做出响应的纯粹被动的战
略直到非常积极主动地寻找安全问题的战略。传统的或被动的做法主要是事后采取补救措施 (即亡羊补牢) 。根据较
现代或积极主动的做法,未雨绸缪的改革起主要作用 (即盖一个使羊不能跑掉,甚至不想跑掉的羊圈)。根据所采用
的战略,使用的方法和工具也会有所不同。
被动的安全战略:调查事故和应报告的事故征候。
5.3.4 这种战略用于涉及技术失效或意外事件的情况。安全管理被动的方法的效用取决于调查工作为查明事故
所有促成因素而在多大程度上超出确定原因这一限度。被动的方法往往具有下述特点:
a) 安全管理把重点放在遵守最低要求上。
b) 安全的衡量基于应报告的事故和事故征候,具有下列价值局限性:
1) 分析仅局限于检查实际失效;
2) 用于精确地确定趋势,尤其是造成人为差错的趋势的可利用的数据不充分;
3) 不能深入了解导致人为差错的“根本原因”和潜在不安全状况。
c) 为了跟上人对差错新类别的发明创造力,需要不断“追赶”。
主动的安全战略:积极地从各种可能显示正在出现安全问题的渠道查询信息。
第5 章 安全管理概要 5-5
5.3.5 采取主动的安全管理战略的组织相信,通过在出现事故前查明薄弱环节,并采取减少风险的必要措施,
可以最大限度地减少事故的风险。因此,它们使用以下工具积极地寻找系统的不安全状况:
a) 促进识别潜在不安全状况的危险和事故征候报告系统;
b) 安全调查,从一线人员了解可能有事故隐患的不满意状况;
c) 飞行数据记录器分析,以查明操作偏差和确认正常的操作程序;
d) 对运行的各个方面进行运行检查或审计,以在事故、事故征候和小的安全事件证明存在问题前查明薄弱环节;
e) 考虑并具体落实制造商的服务公告的政策。
关键安全管理活动
5.3.6 安全管理最成功的组织一般开展一些共同的活动。现将一些此种特定活动概述如下:
a) 组织 建立建全组织机构,创建安全文化和减少其事故损失。一些组织通常有第12 章至第15 章概述的正式
安全管理体系。
b) 安全评估 它们对拟议的设备或程序变更进行系统的分析,以在变更实施前,查明并减少薄弱环节。
c) 事件报告 它们建立了安全事件和其他不安全状况的正式报告程序。
d) 危险识别方法 它们在其整个组织内采用被动的和主动的方法来识别安全隐患,如事故征候自愿报告、安全
调查、运行安全审计和安全评估。第16 章和第17 章概述了几种有效识别安全隐患的安全程序,如飞行数据
分析 (FDA)、航线运行安全审计 (LOSA) 和常规运行安全调查 (NOSS)。
e) 调查和分析 它们跟踪所报告的事件和不安全状况,必要时,进行适当的安全调查和安全分析。
f) 绩效监控 它们采用诸如趋势监控和内部安全审计这样的方法积极地获取完善安全管理过程所必需的反馈。
g) 安全宣传 它们积极地传播安全调查和分析的结果,在组织内部和在适当情况下与外部交流安全教训。
h) 安全监督 国家 (管理者) 和被管理的组织均有监测和评估安全状况的系统。
本手册在其他章节对所有这些活动进行了更为详细的描述。
安全管理过程
5.3.7 概念上,安全管理过程与图4-6 所描述的安全周期相对应。二者都涉及下文图5-2 所显示的连续的循环过
程。
5-6 安全管理手册 (SMM)
安全管理过程
确定处理不安全状况
的优先次序
分析数据
收集数据
进一步收集数据
核准战略
重新评估情况
实施战略
分配责任制定战略
图5-2 安全管理过程
5.3.8 安全管理是以证据为基础的,因为它需要分析数据以查明危险所在。使用风险评估方法,确定降低危险
的潜在后果的优先次序。然后在明确规定问责办法的情况下制定和实施减少或排除危险的战略。对情况进行不断的
再评估,并按要求采取进一步措施。
5.3.9 下面是对图5-2 概述的安全管理过程步骤的简要描述。
a) 收集数据 安全管理过程的第一步就是获取有关的安全数据 —— 用来确定系统安全绩效或查明潜在不安
全状况 (安全危险) 的必要证据。数据可能取自系统的任何部分:所使用的设备、操作人员、工作程序、人
员/设备/程序之间的相互关系等。
 
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本文链接地址:ICAO安全管理手册(SMM)(34)