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要复飞……”。而其他威胁可能是无法预见的，由于它们的出现没有任何警示，因此无法提前发出简令 (如交通警戒
与避撞系统咨询)。
差 错
16.4.11 差错是人全部行为的一个正常组成部分。飞行机组的差错往往会降低安全系数，增加事故发生的概率。
幸运的是，人类通常都能相当有效地平衡“完成任务”和“安全地完成任务”这一对相互冲突的要求。
16.4.12 导致偏离预期行为的飞行机组的任何作为或不作为都被视为差错。机组差错的例子可能包括未执行规
章和标准操作程序，或意外地偏离了公司或空中交通管制的期望。差错可以是较小的 (高度设置错误，但很快纠正过
来)，也可以是重大的 (没有完成一个重要的检查单项目)。
16.4.13 航线运行安全审计采用了五类机组差错。这些差错包括：
a) 沟通类差错：错误地传达信息、错误地理解信息，或未能在飞行机组成员之间或飞行机组与外部人员 (例
如空中交通管制或地面运行人员) 之间沟通相关信息；
b) 熟练程度类差错：缺乏知识或心理运动 (“驾驶杆和方向舵”) 技能；
c) 运行决策类差错：规章或操作程序没有规范的，而且不一定影响安全的决策差错 (例如，机组决定进近时
穿越已知的风切变而不复飞)；
16-16 安全管理手册 (SMM)
d) 程序类差错：在执行规章和/或操作程序时有偏离的情况。虽然其意图是正确的，但在执行时出现错误。此
类差错还包括机组忘记做某件事；
e) 故意违章类差错：故意偏离规章和/或操作程序 (即违规) 。
威胁和差错管理
16.4.14 由于威胁和差错是日常飞行的组成部分，为了安全地处理它们，就需要对它们有系统的了解。航线运
行安全审计为了解威胁和差错提供了一个清晰的视角，从这一视角出发可以制定适宜的应对战略。特别是，量化的
航线运行安全审计数据有助于回答下述问题：
a) 飞行机组最常遇到哪些类型的威胁？它们出现在何时何处？何种类型的威胁是最难管理的？
b) 机组最常出现的差错是什么以及哪些差错是最难管理的？
c) 差错处置不当带来的后果是什么？有多少次导致航空器处于“不理想”状态 (如在最后进近时速度快/慢)？
d) 在机场与机场、机队与机队、航线与航线或不同的飞行阶段间所出现的威胁和差错是否有明显差别？
系统的对策
16.4.15 既然承认差错是不可避免的，那么，最有效的对策就不仅限于只是试图简单地防止差错了。而需要尽
早地使不安全状况凸显出来，以便使飞行机组能够在差错造成不利后果之前有足够的时间采取纠正措施。换句话说，
这些对策是要“遏制”差错。
16.4.16 在日常工作中，飞行机组不可避免地总要遇到对安全绩效产生的威胁，而最有效的对策就是谋求改进
这种工作环境，为机组成员从差错中恢复过来提供“第二次机会”。这种系统的对策包括在航空器设计、机组培训、
公司运行程序、管理决策等方面进行的改进。
确定航线运行安全审计的特征
16.4.17 下述航线运行安全审计的特征可确保方法和数据的完善性：
a) 在正常飞行中利用折叠式座椅进行观察：航线运行安全审计观察仅限于例行飞行 (而不是航线检查，或其
他训练飞行)。飞行检查员会使飞行员更加紧张，这样会产生不符合实际情况的表现。最好的观察员将学会
在驾驶舱内不事张扬，保持平和，并尽量少记录细节。
b) 管理者/飞行员联合发起：为了使航线运行安全审计成功地成为可行的安全方案，管理者和飞行员都要支持
该项目。联合发起会为该项目提供“相互制衡”，从而确保任何必要的改进都基于航线运行安全审计数据。
像成功地实施飞行数据分析方案一样，如果飞行员没有通过与管理者签署协议给予认可，则不能进行航线
运行安全审计。由飞行员和管理者代表参加的航线运行安全审计指导委员会共同负责策划，安排时间表，
为观察员提供支持，以及核实数据。
第16 章 航空器的运行 16-17
c) 机组自愿参与：在航空公司内保持航线运行安全审计的完善性对于取得长期的成功是极其重要的。实现该
目标的一种方法是在机组自愿参与的情况下收集所有的观察记录。观察员在实施航线运行安全审计观察之
前需获得飞行机组的许可。如果航空公司在执行航线运行安全审计时，屡屡遭到接受观察的飞行员的拒绝，
这可能表明需要首先解决的是关键的“信任”问题。
d) 只收集隐去识别标志的、保密的安全数据：航线运行安全审计观察员不记录姓名、航班号、日期或任何能
够与机组成员相联系的数据。这样就能为他们提供高度保护，免受纪律处分。航空公司不应该使飞行员担
心航线运行安全审计观察所得的信息会被用于对其进行纪律处分，从而坐失洞悉其运行情况的良机。换句
话说，航线运行安全审计必须不仅仅被看做是无惩罚性的，它必须是真正无惩罚性的。
e) 有目标的观察：收集到的所有数据都要填写在专门设计的航线运行安全审计观察表中 (表格样本载于Doc
9803 号文件中)。通常由航线运行安全审计观察员收集的信息类型如下：
1) 飞行和机组的统计数据，例如城市对、航空器型别、飞行时间、在该航空公司中就任该职位的年限、
机组的熟悉程度；
2) 关于机组哪些工作做得好，哪些工作做得差，以及他们在各个飞行阶段如何管理威胁或差错的书面叙
述；
3) 利用经过验证的行为标准，评定机组资源管理绩效等级；
4) 下降/进近/着陆阶段的技术工作单，着重强调所飞的进近类型、着陆跑道以及机组是否满足了稳定进近
的参数要求；
5) 详细描述每一种威胁以及如何处理该威胁的威胁管理工作单；
6) 列明观察到的每一差错、如何处理每一差错的及最终结果的差错管理工作单；
7) 在飞行工作量较低阶段 (如巡航阶段)，为征求飞行员对改进安全、培训和飞行的意见对机组进行的访
谈。
f) 可信任的、经过培训的标准的观察员：观察员主要是从航线、培训部门、安全部门以及管理等部门抽调的
飞行员。来自其他非联营航空公司的有经验的航线运行安全审计观察员可能会更加客观，并且能为公司观
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航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(80)
