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和事故征候进行报告：
a) 可以采取某些措施改善安全状况；
b) 其他航空业员工可以从报告中吸取教训；或
c) 系统及其固有防护机制没有“如所宣传的那样”工作。
7.7.3 总之，如果怀疑一事件可能具有安全意义，该事件就应加以报告。(按照关于事故或事故征候报告的国家
法律或规章需要报告的事故征候和事故也应纳入经营人的报告数据库。) 第16 章的附录2 列举了应该向经营人事故
征候报告系统报告的各种类型事件。
谁应报告？
7.7.4 为了行之有效，事故征候报告系统应该有广泛的报告源。对于具体的事件，不同的当事者或目击者对事
件的看法可能是很不一样的，但都是有意义的。因此，国家事故征候自愿报告系统应该鼓励飞行机组和客舱乘务组、
空中交通管制员、机场工作人员和航空器维修工程师的参与。
报告的方法和格式
7.7.5 只要报告系统鼓励员工报告所有的危险和事故征候，报告系统采用什么方法和格式就无关紧要了。报告
程序应尽可能简单，很好地记录，包括报告的内容、地点和时间等细节。
7.7.6 在设计报告表时，报告表的设计应便于传达信息。要留有充足的空间以鼓励报告者提出建议的纠正措施。
下文列举一些在设计系统和报告表时应考虑的其他因素：
a) 运行人员通常不善于长篇大论，所以报告表应尽量简短。
b) 报告者不是安全分析专家，所以应用简单通俗的语言编写问题。
c) 应使用非指示性问题而非诱导性问题。 (非指示性问题包括：发生了什么问题？为什么发生？如何进行了
修理？应该采取什么措施？)
d) 可能需要提醒报告者对“系统失效” (如离发生事故有多么近？) 及其差错管理战略进行思考。
7-8 安全管理手册 (SMM)
e) 应注重对不安全状况的探测和修复。
f) 应鼓励报告者考虑报告中包含的更广泛的安全教训，如组织和航空系统怎样从中受益。
7.7.7 无论提交报告的来源或方法是什么，一旦收到信息，必须将其以便于检索和分析的方式进行存储。
7.7.8 本章附录1 载有关于事故征候自愿报告系统数据的使用局限性的指导。
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第7 章附录1
事故征候自愿报告系统数据的使用局限性
当使用事故征候自愿报告中的数据时需要十分小心。依据这些数据得出结论时，分析人员应该考虑下列局限性：
a) 信息未经证实 在一些国家，可以对自愿和保密的报告进行全面的调查，可以使其他来源的信息对事故征
候产生影响。然而，较小的报告系统 (如公司的报告系统) 的保密规定使得难于充分跟踪报告而不涉及报告
人身份。因此，许多报告的信息不能得到证实。
b) 报告者的偏见 两个因素可能使自愿报告的事故征候数据存在偏差：谁报告和报告了什么。导致事故征候
自愿报告主观性的一些因素如下：
1) 报告者必须熟悉报告系统，可以得到报告表或电话号码。
2) 报告者的报告动机可能因下列因素而不同：
—— 对安全承诺的程度；
—— 对报告系统的了解；
—— 对有关风险的认识 (局部问题与系统问题) ；
—— 运行情况 (一些类型的事故征候相对于其他事故征候来说引起更多的注意) ；
—— 否认、忽视安全问题，想隐瞒问题，或害怕连累自己或甚至受纪律处分 (尽管有保证不这样做)。
3) 对待同一事件和决定什么重要时，不同职业群体看问题的角度不同。
4) 报告者必须知道要报告的事故征候。未被发现的差错不会被报告。
c) 报告表 通常，事故征候报告表可引起偏见 (甚至包括不利于提出报告的偏见)，例如：
1) 报告表必须简短且易于使用，以鼓励运行人员使用它，因此对问题的数量必须做必要的限制。
2) 完全开放的问题 (即只包括叙述性问题) 可能不能得到有用的数据。
3) 问题可以引导报告者，但是也可误导报告者，使报告者得出有偏见的结论。
4) 可能发生事件的范围非常广泛，以致标准设定的表格不能得到所有的信息。(因此，分析人员可能必须
联系报告者以得到特定的信息。)
d) 事故征候报告数据库 必须按照预先确定的关键词或定义结构对信息进行分类以便输入数据库备日后检
索。通常，这会将偏差引入数据库，从而影响数据的效用，例如：
7-附录1-1
7-附录1-2 安全管理手册 (SMM)
1) 与客观的实际飞行参数不同，对事件及任何原因的描述都比较具主观性。
2) 分类需要一个预先确定的关键词或定义系统，因而使数据库也带有偏见，例如：
—— 对报告进行分析以便与关键词“相符合”，对不符合的细节予以忽略。
—— 不可能制作一个用于信息分类的包罗无遗的关键词清单。
—— 关键词或者存在，或者不存在，而现实情况与此相去甚远。
—— 信息根据其存储方式检索；因此，分类方法决定输出参数。例如，如果没有“技术故障”这一关
键词，那么从该数据库中就永远不会发现“技术故障”为事故征候的原因。
—— 分类系统创造一种“主观臆断的预言”。例如，许多事故征候报告系统关键词分类偏爱选用CRM
(驾驶舱资源管理)。因此，CRM 经常既被列举为问题的原因，也被列举为问题解决的关键所在 (更
多的CRM 培训可纠正察觉到的CRM 缺陷)。
3) 很多信息输入数据库后就从未被检索过。
4) 鉴于关键词的概括性，分析人员必须经常查看原始报告以了解背景细节。
e) 事件的相对发生频率 因为事故征候自愿报告系统不会收到计算有用比率数字所需的那类信息，所以任何
试图从事件发生频率同其他事件发生频率对比的角度正确看待自愿报告的事故征候的努力至多是根据一定
事实的猜测而已。为进行有效的频率对比，需要三类数据：实际经历过类似事故征候 (不仅仅是报告的事
故征候) 的人员的数量；处于类似事故征候风险中的人群规模；所考虑的时间段计量。
f) 趋势分析 对事故征候报告数据库中记录的较主观的参数进行有意义的趋势分析还一直不很成功。其部分
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本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(43)
