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假设根据评估，承载100 人的缆车的支承缆绳失效，使得缆车下滑的可能性与承载12 人的电梯失效使得电梯下滑的
可能性相同。虽然事件发生的可能性相同，但是缆车事故的潜在后果要严重得多。因此，风险包括两个方面。评估
与某一特定危险有关的特定风险的可接受性时，总要既考虑危险发生的可能性，又考虑潜在后果的严重性。
4.2.4 可根据如下三大类对风险进行判别：
a) 不可接受的高风险；
b) 可接受的低风险；
c) 介于以上两类之间的风险，考虑时必须权衡风险与效益。
4.2.5 如果风险不符合预先确定的可接受标准，必须通过使用适当的风险缓解程序，尝试将该风险降低至可接
受水平。如果风险不能降低至可接受水平或可接受水平之下，在下列情况下，该风险可能会被认为是可以容忍的：
a) 风险低于预先确定的不可接受极限；
b) 风险已经被降低至切实可能低的水平；
c) 拟使用的系统或变更所带来的效益足以证明接受该风险合乎情理。
4-1
4-2 安全管理手册 (SMM)
注：风险必须同时满足上述三个标准才能被列为是可以容忍的。
4.2.6 即使风险被列为是可接受的 (可容忍的)，如果找出了可以进一步降低该风险的措施，并且这些措施不需
要太多努力或资源即可实施，那么就应该实施这些措施。
4.2.7 ALARP (as low as reasonably practicable) 这一缩写被用于表示风险已经被降低至切实可能低的水平。本文
中，在确定何为“切实可能”时，既要考虑进一步缓解风险的技术可行性，也要考虑其成本。这可能包括进行成本
效益研究。
4.2.8 表明某系统中的风险为ALARP，意味着任何进一步降低风险的措施或者不可行，或者得不偿失。然而，
应该切记，当个人或社会“接受”了某个风险时，这并不意味着这种风险已经被排除，一定程度的风险依然存在；
但是个人或者社会已认定，残余风险足够低，接受这种风险得大于失。
4.2.9 图4-1 以图形方式用风险容忍度 (TOR) 三角形描述了这些概念。(该图中，用三角形的宽度来表示风险程
度。)
4.2.10 有关风险管理的详细指南见第6 章。
不可接受区
可容忍区
(ALARP)
可接受区
风险
可忽略的风险
图4-1 风险容忍度 (TOR) 三角形
第4 章 对安全的理解 4-3
4.3 事故与事故征候
4.3.1 附件13界定了事故与事故征候，其大意如下：
a) 事故是指发生在航空器运行中的事件，造成：
1) 死亡或者严重伤害；
2) 航空器严重损坏，包括结构损坏或需要大修；或
3) 航空器遗失或完全无法进入。
b) 事故征候是指除事故以外的与航空器运行相关的，影响到或可能影响到运行安全的事件。严重事故征候是指
涉及可表明几乎发生事故的情况的事故征候。
4.3.2 国际民航组织的定义中使用“事件”一词来表示事故或事故征候。从安全管理的角度看，仅注重于根据
可能是主观判断或有局限性的定义来区分事故与事故征候是危险的。许多事故征候每天都在发生，这些事故征候可
能会也可能不会报告给调查机构，但是它们非常接近事故 —— 常常具有非常高的风险。由于没有导致伤害、损坏、
或者只导致很小的损坏，可能不对其进行调查。这很不幸，因为对危险识别而言，调查事故征候也许能够比调查事
故收到更有用的结果。事故与事故征候的不同可能仅仅在于某个偶然因素。实际上，事故征候可被看做是一个不希
望发生的事件，该事件在略微不同的情况下，可能就会导致人员伤害或财产损失，因此可能被列为事故。
4.4 事故起因
4.4.1 严重破坏系统安全的最强有力的证据是事故。由于安全管理的目标是降低事故的可能性与严重性，因此
理解事故与事故征候的起因对于理解安全管理是必不可少的。因为事故与事故征候是紧密相关的，所以没有必要将
事故的起因与事故征候的起因相区别。
对起因的传统看法
4.4.2 在发生重大事故后，人们可能要问如下问题：
a) 胜任工作的人员如何以及为什么出现导致事故的差错？
b) 这样的事情会不会再次发生？
4.4.3 一般来说，调查人员已经对最终导致某个人做出某种不当行为因而触发事故的一系列事件或情况进行了
调查。这种不当行为也许是判断差错 (例如偏离标准的操作程序)、由于疏忽导致的差错或故意违规。
4.4.4 按照传统的方法，调查经常着眼于找出造成事故的人员追究其责任 (和给予惩罚)。安全管理工作至多也
就是把重点首先放在找出降低发生这种不安全行为的风险的方法上。然而，引发事故的差错或违规行为的发生似乎
是没有规律的。由于没有某种模式可循，这种旨在降低或消除随机事件的安全管理努力也许是无效的。
4.4.5 对事故资料的分析经常表明，事故发生前的情况已经“具备事故发生的条件”。安全意识强的人甚至可能
一直在说，这些情况迟早会导致事故的发生。当事故发生时，通常是健康的、合格的、有经验的、积极的和有能力
4-4 安全管理手册 (SMM)
的人员被发现出现导致事故的差错。他们 (及其同事) 之前可能很多次出现这些差错或做出不安全行为，但没有产生
不利后果。另外，他们操作过程中的某些不安全状况可能已经存在了许多年，但没有触发事故。换句话说，存在着
一种偶然因素。
4.4.6 有时，这些不安全状况是由管理者的决策造成的；他们认识到了风险，但是需要与其他优先事项进行权
衡。实际上，一线人员的工作环境常常由自己无法控制的组织和管理因素限定。一线人员仅是整个大系统中的一部
分。
4.4.7 为了取得成功，安全管理体系 (SMS) 要求从另外一个角度认识事故起因，这种认识依赖于对人员的整体
工作环境 (即系统) 进行的审查。
对起因的现代看法
4.4.8 根据现代思想，发生事故需要多种促成因素碰撞在一起，每一项因素都是必不可少的，但是，其自身均
不足以破坏系统的防护机制。主要设备失效，或者操作人员的差错很少成为破坏系统防护机制的单一原因。通常，
这些破坏是由决策中人的失误引起的，可能涉及到运行层的实际失误，也可能涉及有助于破坏系统固有安全防护机
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ICAO安全管理手册(SMM)(25)
