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c) 设备是否与其安装位置相适合？
4.5.3 从设备操作者的角度讲，设备必须“像广告中介绍的那样进行工作”。人类工程学设计必须使差错风险 (和
后果) 最小化。开关是否易于使用？控制作用是否是直观的？刻度盘和显示器是否适合所有操作条件？设备是否有防
错能力？(例如，是否有“是否确认删除此文件？”的设置？)
4.5.4 设计者也需要从设备维护者的角度考虑问题。必须有足够的空间使人能在通常的工作条件和正常人的体
力和到达范围限制下，进行必需的维护。设计也必须包括有适当的反馈功能，以警示不正确的组装。
4.5.5 随着自动化的发展，设计考虑变得越来越明显。不论是驾驶舱中的飞行员、控制台前的空中交通管制员，
还是使用自动诊断设备的航空器维修工程师，新类型的人为差错的范围都显著扩大了。尽管自动化程度的提高已经
减少了许多类型事故发生的可能性，但是安全管理者现在却面临着自动化所带来的新的挑战，例如缺乏情境了悟性、
工作枯燥乏味等。
辅助基础设施
4.5.6 从经营人或服务提供者的角度讲，具备足够的辅助基础设施对于航空器的安全运营而言是必不可少的。
这包括国家在以下几方面充分履行自己的职能：
a) 人员执照的颁发；
b) 对航空器、经营人、服务提供者与机场进行合格审定；
c) 确保提供所需的服务；
d) 进行事故与事故征候调查；
e) 提供运营安全监督。
4-8 安全管理手册 (SMM)
4.5.7 从飞行员的角度讲，辅助基础设施包括下列内容：
a) 适合运营类型的适航航空器；
b) 充分而可靠的通信、导航和监视 (CNS) 服务；
c) 充分而可靠的机场、地面服务与飞行计划服务；
d) 上级机构对于初训和复训、飞行计划的排定、飞行签派或飞行跟踪的有效支持。
4.5.8 空中交通管制员关注下列内容：
a) 具备适合于运营任务的可用的通信、导航和监视设备；
b) 安全而快速地处理航空器起降的有效程序；
c) 上级机构对于初训和复训、排班计划和一般工作条件的有效支持。
人的因素1, 2
4.5.9 在航空业这种高科技行业中，解决问题的重点通常放在技术方面。然而，事故记录一再表明至少四分之
三的事故是由身体健康且有适当资格的人员的行为差错造成的。在积极采用新技术的同时，却常常忽视了必须接触
并使用这种设备的人员。
4.5.10 引起或促成事故发生的某些问题根源可能会追溯到较差的设备或程序设计，或者追溯到培训不足或操作
说明不当。不管根源是什么，了解运营环境中人的正常行为能力、局限性及行为是理解安全管理的核心。仅凭直觉
来理解人的因素已经不再适当了。
4.5.11 航空系统中人最灵活且适应力最强，但也最易受那些可能损害系统性能的影响因素的影响。由于大部分
事故都是由人的欠佳的行为所致，因此人们往往将其归因于人为差错。但是术语“人为差错”在安全管理中不起任
何作用。尽管它可能指示出了故障是在系统什么地方发生的，但是它没有提示事故为什么会发生。
4.5.12 人为差错可能是由设计导致的，或由设备或培训不足、程序设计不合理，或检查单或手册编排不当造成
的。此外，术语“人为差错”掩盖了要想预防事故就必须重点研究的潜在因素。根据现代的安全思想，人为差错只
是起始点而非终止点。安全管理努力是要寻找各种途径，预防可能破坏安全的人为差错的出现并使那些不可避免的
人为差错对安全造成的不利影响最小化。这需要充分了解人为差错发生的运行环境 (即了解工作场所内影响人的行为
能力的因素和条件)。
1 改编自Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806 号文件) (无中文译本) 第2 章。
2 有关人的因素理论和实践方面更广泛信息，请参见Human Factors Training Manual (Doc 9683 号文件) (无中文译本)。
第4 章 对安全的理解 4-9
SHEL 模型
4.5.13 工作场所通常涉及一系列复杂的、相互影响的、可能影响人的行为能力的因素和条件。SHEL模型 (有时
称为SHELL模型) 有助于形象地显示航空系统中各组成部分间的相互关系。这一模型根据传统的“人—机—环境”
系统发展而来。它强调人以及人与航空系统中其他组成部分之间的相互关系界面。SHEL模型的名称来自于其四个组
成部分的英文首字母：
a) 人件 (L) (工作场所中的人)；
b) 硬件 (H) (机械与设备)；
c) 软件 (S) (程序、培训、支持等)；
d) 环境 (E) (L-H-S 系统其余部分的运行环境) 。
4.5.14 图4-4描绘了SHEL模型。这个积木式图旨在提供一个对人与工作场所中其他因素之间关系的基本理解。
H
L
S L E
S = ( )
H = ( )
E =
L = ( )
软件程序、符号表示法等
硬件机器
环境
人件人
在此模型中，各方块
之间(界面)配合是否
得当与方块本身的特
性一样重要。配合不
当可引起人为差错。
图4-4 SHEL 模型
4.5.15 人件 SHEL 模型的中心为运营的一线人员。尽管人的适应力很强，但是也会受到工作中存在的相当多
的变数的影响。人不具有和硬件同样高的标准化程度，所以方块的边缘不是简单的直线，人不能与其工作环境中的
各种因素完美配合。为了避免那些影响人的行为能力的应力，必须理解各种SHEL 方块与处于中心地位的人件方块
之间界面的不规则效应。为了避免系统中的应力，必须使系统中的其他组成部分与人谨慎配合。
4-10 安全管理手册 (SMM)
4.5.16 几个不同的因素使人件方块具有粗糙的边缘。影响个人行为能力的几个较为重要的因素列举如下：
a) 身体因素：这些因素包括执行所要完成任务的身体能力，例如体力、身高、臂长、视力和听力。
b) 生理因素：这些因素包括影响人的体内物理过程的因素，该过程可能影响一个人的身体和感知能力。这些
因素包括例如供氧量、一般健康状况、疾病、烟草、药物或酒精的使用、个人压力、疲劳和怀孕。
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本文链接地址：
ICAO安全管理手册(SMM)(27)
