. 缺乏机组交叉检查。
掌握减少进近及着陆事故的方法
简令技术 :
尽管有效的简令可提高机组的标准化和交流,但简令技术的重要性却通常被低估。
在每个航段对同样的问题做例行公事的和正式的重复可能产生副作用。通过强调进近的特殊方面或实际的气象条件和情况来改编和扩展简令可得出更生动和更有效的简令。
简令应能吸引 PNF的注意力。
简令应能帮助 PF(简令的发出者)和 PNF(简令的接收和应答者)了解事件和动作的顺序、安全关键点以及进近中特殊的危险和情况。
交互式的简令可以实现简令的两个重要目的,为 PF和 PNF提供一个机会:
. 彼此纠正,和,
. 分享共同的进近思维模型。
机组/ATC的交流 :
当我们理解某一消息中所包含的信息的思维过程能够接受所接收的信息时,可以实现有效的交流。
此思维过程可以总结如下:
. 我们如何感知消息?
. 我们如何改造消息中包含的信息?
. 我们如何把信息与目标或期望联系起来?及,
. 在这个过程中有什么偏离或错误?
机组资源管理 (CRM)的研究强调思维过程的角度和期望值的重要性。
进近及着陆事故中的人为因素
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空中客车工业公司
飞行运行支援
以下因素可能影响对通话的正确理解:
. 高的工作负荷;
. 疲劳;
. 不遵守“禁止干扰驾驶舱”的规定;
. 注意力被分散;
. 干扰;及 /或,
. 冲突和压力。
这可能导致:
. 不完整的通话;
. 遗忘呼号或使用不正确的呼号;
. 使用不标准的用语;及 /或,
. 没有听或响应,
机组间的交流:
驾驶舱内干扰和分散注意力的行为会打断正在进行的驾驶舱活动的流程(即:动作或通讯),如:
. SOP;
. 正常检查单;
. 通讯 (即:收听、处理、响应 );
. 监控任务;及 /或,
. 解决问题的活动;
由于干扰或分散注意力的行为导致注意力转移,常常使机组感到匆忙并且要面对互相竞争优先权的任务。
由于面临同时出现的任务需求,人的自然反应趋向于完成一项任务而损害了另一项任务。
除非利用适当的技术通过设定优先权来减轻这种现象,否则这种对注意力的干扰和减弱可能导致:
. 不监控航径(可能导致高度或航道偏离或操纵飞机撞地);
掌握减少进近及着陆事故的方法
. 漏听或误解 ATC指令 (即:可能导致飞行冲突或入侵跑道 );
. 若在执行正常检查单时被打断(例如高度表调定),则可能导致遗忘一个动作且没有检查和纠正因此导致的非正常情况或形态;及 /或,
. 留下不确定的问题没有解决(例如:关于 ATC指令或非正常情况)。
高度表调定和高度偏差问题:
高度表基准的错误调定通常是以下一个或多个因素导致的:
. 高工作负荷;
. 飞行员 /系统界面不当;
. 飞行员 /管制员交流不正确;
. 偏离正常任务分工;
. 干扰和分散注意力;及 /或,
. 机组成员之间缺乏有效的支持。
严格遵守规定的任务分工(正常或非正常 /应急情况)和正确使用正常检查单是防止高度表调定错误的最有效的防线。
匆忙和不稳定的进近:
在讨论匆忙和不稳定进近时,以下的情况、因素和错误常常被引用:
. 疲劳,不管是短程 /中程或远程飞行。
这就强调了需要制定恢复下降、进近和着陆时的警惕和警戒程度的对策;
. 航班时刻的压力(例如:弥补起飞的延误);
进近及着陆事故中的人为因素
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飞行运行支援
. 任何由机组或管制员诱发的导致计划、准备和执行安全进近的时间不够的情况;这包括接受 ATC在以下方面的要求:
. 比期望的飞得更高及 /或更快;及 /或, . 飞的航路比期望的短;
. ATC不够了解机组或飞机是否具有接受最后一刻的更改的能力;
. 接管自动功能较晚(例如:若 AP没有截获下滑道,通常是由于机组没有待命进近模式);
. 对顺风分量缺乏了解;
. 在平飞或 3度下滑道上时,错误地预计飞机的减速特性;
. 没有认识到参数偏差过大或没有记住参数偏差过大的标准;
. 相信飞机将在稳定高度或在稳定高度后一点点就会稳定;
. PNF过分相信 PF可以及时稳定;
. PF/PNF在报告参数偏差过大或下令复飞方面过分互相依赖;及 /或,
. 在获得目视参考时或在目视航段中发生目视幻觉。
偏出和冲出跑道:
在偏出和冲出跑道的事故中,以下因素反复出现(即:强调包括管制员、飞行机组和机务人员等在内的人为因素):
. 在必要时,没有复飞决策;
. 以下气象信息不准确: . 表面风; . 跑道状况;及 /或, . 风切变;
掌握减少进近及着陆事故的方法
. 对于主要的跑道状况,错误评估侧风限制;
. 错误评估着陆距离; . 对于主要的风和跑道状况;或, . 在发生了影响形态或刹车能力的故障后:
. 在副驾驶(作为 PF)下令或发起复飞后,机长(当作为 PNF时)接管操纵并着陆;
. 在需要时,接管自动功能较晚(例如:在系统故障时,较晚接管自动刹车);
. 没有按照 MEL考虑不工作的设备(例如:一个或多个刹车不工作);及 /或,
. 没有发现推力不对称(即:向前 /向后的推力不对称的情况)。
恶劣风况 /侧风着陆:
在讨论涉及恶劣风况 /侧风条件时的事件时,常常引用以下的人为因素:
. 不愿意承认着陆数据随时间的变化(例如:风向变化、风速变化或阵风增加);
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