曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
FDR 中发现的速度相比就太大了。如果是电
事故现场
破碎：急救人员在加拿大Nova Scotia 哈利
法克斯附近的事故现场检查MK 航
空公司1602 次航班的破碎残骸。目
击者称，起飞看起来很正常，直到
他们看见该747 的尾部撞到支撑ILS
的土丘且折断。
澳大利亚飞行安全
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脑使用者错误地把253,800 公斤当成353,800 公斤输入，结果仍然不符合FDR 的
数据。
调查人员发现，能够据此得出与在哈利法克斯的FDR 中查到的同样的起飞抬前
轮速度
和EPR 设定值的唯一重量，就是在布拉德利国际机场计算出的起飞重量——
240,000 公
斤。但是怎么会发生这样的事呢？
接着，调查转向了对波音便携式电脑操作的仔细检查。当启动计算程序时，来自
上
次使用——布拉德利国际机场——的先前所有设定值、数据以及信息照理应填充
着全部
数据栏。电脑使用者应该把所有数据栏改成哈利法克斯国际机场、跑道和自动航
站情报
服务（ATIS）的数据。但是调查发现，从那以后，使用者无论以何种原因打开
载重－
平衡页面并且返回到起飞性能页面，计划重量对话框内都会填充上来自载重－平
衡页面
的起飞重量，也就是布拉德利的起飞重量。如果使用者不知道该软件的这种复原
特性，
或者没有注意到该变化而选择了“计算”，那么起飞（V）速度和EPR 设定值就
会与布
拉德利的起飞数据相同。
调查发现，波音便携式电脑在指导材料的描述中强调人为因素和人为差错的潜在
性，当初如果针对其使用采用更全面的训练计划，并制定出保证个人有能力使用
该软件
的办法，本来是一定会减少此类操作错误的可能性的。
擦尾：没有达到起飞性能，该747 在撞到跑道端的土丘前机尾两次刮擦跑道。
事故顺序
世界民航安全信息2006 年第11 期（总第49 期）
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疲劳：调查人员查看执勤表时发现，机组的行为可能受到了疲劳和压力的不利影
响。
尽管公司的操作手册中称制订计划时不能让飞行超过24 小时，但是毛里求斯航
空
公司的机组部门的日常计划飞行超出了该限制。并且缺乏有效方案监控这种情况
的发生
频率。访谈确认，机组在飞行中或在地面时会打盹来适应长时间的工作安排。
对事件机组的工作／休息／睡觉和执勤历史进行的检查显示，由于疲劳，机组到
达
哈利法克斯前后可能正处于最低能力水平。这种疲劳状态可能使他们简化了程序
并且很
可能降低了他们的情景意识。在计算起飞性能数据时，以及在起飞过程中，之所
以没能
识别出不合格的起飞性能，机组人员的行为能力降低应该都在起作用。
航空器在哈利法克斯国际机场的地面停留了1 小时42 分钟。其间，地面人员两
次
注意到副驾驶不在驾驶舱内；如果再次飞行的准备时间很长，机组成员打盹或休
息是很
常见的。很可能副驾驶利用从计算完起飞性能数据到他必须返回驾驶舱准备离港
的间隙
打了个盹。
◆ 如果说副驾驶在航空器停留在哈利法克斯地面时睡觉了，那么他醒后依然会
睡意未
尽，还会减损他的行为能力10 至15 分钟。
如果说副驾驶在航空器停留在哈利法克斯地面时睡觉了，那么他醒后依然会睡意
未
尽，还会减损他的行为能力10 至15 分钟。结果是，当他刚进入驾驶舱，按起飞
数据卡
上的信息设定性能数据时，他的警觉性就会比往常低。另外，假如副驾驶的起飞
前职责
由机长代劳了，以便让他好好睡觉，这可能就进一步使副驾驶脱离驾驶舱环境，
降低了
关键发现
① 布拉德利的起飞重量240,000 公斤很可能被用于生成哈利法克斯的起飞性能数据。
② V 速度和推力设定值过低。
③ 使用波音便携式电脑工具生成起飞性能数据的机组成员很可能没有意识到数据是错误
的。机
组很可能没有遵守程序要求对起飞数据卡进行独立检查。
④ 驾驶员没有按照标准操作程序执行总重误差检查。
⑤ 机组疲劳，加上黑夜起飞环境，很可能是失去情景意识的原因。
⑥ 航空器的机身尾部下方撞到了支撑定位器天线的土丘，导致机尾从航空器脱离。
⑦ 公司没有针对波音便携式电脑的正式训练和测试计划，便携式电脑的使用者很可能对该
软件
并不十分熟悉。
澳大利亚飞行安全
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他的情景意识。
结论：调查发现，机组疲劳加上黑夜起飞环境很可能是起飞滑跑过程中失去情景
意识的
原因。结果，机组没能在可以安全完成起飞或安全放弃起飞的时间范围内识别出
不适当
的起飞性能。
调查还发现，毛里求斯航空公司引进波音便携式电脑工具时没有进行充分的训练
和
评估。机组的参考资料是自学材料，几乎没有提供直接训练。此外，在2004 年3
月机
组人员通告提供的快速参考信息中没有特意提醒驾驶员：当从载重－平衡页面返
回时，
该页中所列出的起飞重量会出现在性能页面的计划起飞重量栏中。这次事故中波
音便携
式电脑工具的使用者是否十分熟悉该软件，尤其是这个特征，不得而知。
这次事故以后，公司改变了职工出勤安排，引进了新的载重－平衡计算程序，加
强
了培训,并且引进了安全管理系统。波音公司向所有波音便携式电脑的用户发放
了新的
指南。
这次事故的启示告诉所有营运人，必须保证他们的机组人员得到关于软件下述特
征
的适当培训：当用户查看载重－平衡概要页面时，就会自动重新写入主屏幕上计
划重量
栏中的输入值。性能数据的修改和计算将依照载重－平衡概要栏中的信息。
调查报告强调，机组必须遵循标准操作程序，并且建议引进更好的系统以确保正
确
的起飞速度和推力。
起飞事故
加拿大运输安全委员会关于大型（5,700 公斤以上）涡轮航空器事故和事故征候数据的回顾
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世界民航安全信息6(61)
