曝光台 注意防骗
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SID 航线
了,于是他向ATC 报告了偏航情况,ATC 回复说这并没有给他们带来麻烦。
为了使CRM 更加有效,在起飞前,驾驶舱机组人员都应该很好地熟悉飞行程序中
的
韩国自愿报告系统报告
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高度、距离和航段等。
混淆了ATC 许可
ZBAA 塔台允许飞机起飞,指示保持120 并爬升至1200 米。和离港管制联系后,
离港管制允许飞机右转,然后直飞WF 并爬升至5200 米。在爬升过程中,机长
复诵指
令以确认。当驾驶舱机组再次确认高度时,离港管制发出指令说:“由于交通,
请保持
在1200 米。”
为了响应这个高度限制,驾驶舱机组立即断开自动驾驶并开始下降,但是先前的
爬
升指令已经让飞机高出了限制高度大约160 米。
在降到1200 米高度后,机组被询问为什么没有遵守ATC 指令。机组详细解释了
为
什么会混淆ATC 的高度限制指令。得到“明白”的回复后,飞行频率开始转换
至北京
ACC.
驾驶舱机组必须通过积极核查来排除自己对ATC 指令的任何疑惑。同时,ATC 也
要
及时确认或修正先前发出的高度指令。
世界民航安全信息2006 年第9 期(总第47 期)
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韩国KAIRS 安全公告GYRO 第75 期
2006 年3 月
协作的重要性
最近,韩国运输安全局(KOTSA)对发生在国外的175 起不安全事件的报告进
行
了分析。在这些报告中,KOTSA 发现40%的不安全事件是由于类似于操作失误
等人为
差错引起的,而这其中有60%主要是由于缺乏机组资源管理(CRM)造成的。换
句话
说,如果机长和副驾驶协作得更加积极紧密些,那么这类不安全事件将可能避免。
特别
指出的是,机组资源管理是指利用一切可利用的信息、设备和人力资源来实现安
全有效
的飞行操作。
尽管不可能对事发的环境再展开精确的调查,同时分析专家的主观性也可能会导
致
不同的结论,但是中心结论并没有什么异同。传统飞机上通常包括领航员、机械
师和驾
驶员,与之相比现代自动化飞机只需两名飞行员来完成一切操作。因此,当航线
变得越
来越复杂时,团队合作也就显得越来越重要了。
关于人的协作曾有过一些有趣的研究。2002 年,美国Emory 大学的Gregory
Burns
研究发现,人们的无私行为会给他们带来快乐。他将测试人群分为两组:让其中
一组的
成员互相背道而行,而另一组则互帮互助,同时利用MRI(核磁共振成像)来分
别分
析他们的大脑活动情况。测试结果显示,后一组成员感受快乐的大脑神经组织会
明显增
多至最大值。另一项研究是由美国Michigan 大学的Stephanie Brown 教授在1987
年展
开的。他调查了底特律423 对老年夫妇的死亡率,结果发现那些平时乐于帮助邻
居的夫
妇的死亡率比不愿帮助的低一半。
也就是说,帮助和协助别人明显有利于健康。飞机完成一次飞行至目的地,不仅
仅
需要数百万部件组成的飞机,还需要诸多设备、复杂系统以及人员之间的协作。
所有这
些因素需必须协调才能成功地完成任务的目标。如果由于想法冲突或不一致造成
这些因
素的不和谐,则有可能形成一个严重的差错链。通过机上机组之间的良好协作,
这种差
错链就可能被切断。
韩国自愿报告系统报告
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GPWS 引起的TCAS 爬升
当时副驾驶正下降穿越4200 英尺,准备进近至RKPK,飞机处于KMH 270 径向
线,
距导航台8~10 英里。这时,GPWS(近地警告系统)发出警告信息“地形,地
形,拉
起”。于是机长立即断开自动驾驶并爬升至4500 英尺。当时飞机高速处于小航
线,正要
被ATC 引导至最后进近航迹。在收到TCAS 爬升的报告时,ATC 告知飞行员该
区域的
MVA(最低雷达引导高度)为3700 英尺。
着陆后,驾驶员在航行日志上记录了该次TCAS 机动并撰写了一份飞行员报告。
考
虑到该空域的障碍高度为3000 英尺,当在更高的高度运行时,要求ATC 引导飞
机。
由于新的天线,Bul-Mo 山区空域的MVA 高度已经调整至4000 英尺。仪表对高进
近
速度和高下降率的灵敏反应都有可能引起GPWS 的虚假警报。
爬升时TCAS RA 告警
飞机从36 号跑道起飞后开始执行Pohang 4A 离场,遵从ATC 指示,飞机沿USN
VOR R-348 航道飞离,保持在4000 英尺。
这时Pohang 离场管制发布了一条交通咨询说VFR 收敛于1 点钟方位,距离10
海
里,高度4500 英尺。TCAS 追踪系统被激发后,我们立即和冲突的飞机取得了
联系,
当时那架飞机正处于同一高度6 海里处。Pohang 离场管制接着指示我们的飞机
右转至
090 航向避开冲突。在开始右转时,TCAS 发出了下降RA 告警。
飞机在TCAS 决策咨询下开始下降。但是那架飞机也右转并下降了,随后证实那
是
架直升机。
尽管和TCAS 决策相背,但我们还是不得不停止下降,继续右转,并和那架飞机
保
持目视距离。TCAS 建议继续增加下降率,但是由于安全得不到保障,显然不能
执行这
项决策。在平息了这场潜在的冲突风波后,飞机恢复了正常操作并安全抵达目的
地。
据估计那架飞机(直升机)没有安装ACAS(机载防撞系统)。或者安装了,但是
飞
行员没有遵照ACAS 的决策。当遇到ACAS RA 告警时,应该考虑到所有的相关因
素,如
可视状况、交通环境和可能潜在的冲突等,然后再做出综合判断。
世界民航安全信息2006 年第9 期(总第47 期)
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含糊通话造成的危险接近
从中国AA 机场起飞后,飞机转换至BB 管制中心。(AA)ATC 指示飞机爬升
至
6800 米并增加爬升率。飞行员复诵了ATC 指令并以4000FPM 的爬升率爬升。
在穿过6200 米时,导航(ND)显示上出现了一架飞机,其方位在12 点,30 海
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