曝光台 注意防骗
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起着反
作用。相对于创造一种公开的失误报告和不安全事件的文化来分析和改进系统，
起诉会
引起一种“别被抓到”的文化，随之导致只有极少的不安全事件得到报告，最后系
统也无
法得以改进。
在现今环境下，与安全问题相关的法规也要求各地区以及相关的服务机构实施安
全
事件报告系统。
许多人认为，使用全面的和系统的报告方法来共享知识和经验，可以预防空中导
航
事件的发生，或者更确切的说，可以大大减少此类事件的发生。因此有这两个主
要的解
决方法：一个保密报告系统和一个非惩罚环境。
IFATCA 认为自愿报告系统是至关重要的，但是如果无法保证信息提供者免予被
追
究责任，我们也不提倡这一安全自愿报告系统。况且由于害怕受到惩罚，他们也
不会愿
意参与这一计划。
回顾以往的事例，在管制员和飞行员的失误中，只有极少数是出于智力、身体或
性
格上的原因。人们无法完成工作的大多原因是由于他们在一个有缺陷的系统中工
作。追
究个人的过失会益于推卸组织的责任，并能有效地掩盖组织中的潜在缺陷。
调查的主要目的应在于预防事故和不安全事件，因此，追究责任不应属于调查的
一
部分。但这并不是说法律诉讼在民航内没有任何意义。许多国家都有法律授予相
应机构
调查民航相关事件的权利。一旦发现某些运营人有意管理失当，并超过可接受程
度（比
如蓄意破坏、纵容滥用财物），必然要对其进行法律诉讼。
运营人应可以理性地预知其所作所为可能带来的负面后果。在大多数情况下，运
营
人的行为是带着良好意图的，他们不会想要或希望自己的行为会导致灾难性的后
果。
责备与惩罚
作为考虑中的一种平衡，另一个难题是责备的问题。责备注重于人的缺点，无需
考
虑系统的所有部分，从而引起防御的态度，导致低效的报告系统。
IFATCA 不赞同安全的提高就是从失败中吸取教训。它认为吸取经验和惩罚是相
互
对应的两方面。这说明了我们可以从不安全事件和事故中吸取经验，或者惩罚其
中所涉
公正文化
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及的人，但两者是不可同时实现的（Dekker，2002）。长期以来，这种“惩罚”
理论导
致了对于系统安全的错误观点以及把人当作不可靠因素。
惩罚强调的是不属于系统的失误和偏离。吸取经验则意味着把失误看作是“正常”
的，
是走向成功过程中必需的。惩罚伸出了指责“犯罪”的指头，这使得其它人以后
会尽可
能的想方设法逃避责任。吸取经验则是避免再次发生。惩罚是种保守的方法，即
尽可能
的远离不安全事件，而吸取经验是种不断改进系统的方法，即把不安全事件看作
系统的
一部分。在职人员（空中交通管制员和飞行员）中的大多数都能够接受非惩罚和
自愿环
境不等于完全不受惩罚。
对于航行系统（ANS）安全事件是否应进行惩罚处理应有一个界线。要弄清这一
界
线，关键的第一步是认识到并公开这一理念，安全自愿报告系统的基础是“无心
之失”。
任何超过“无心之失”这一界线的行为不会得到保密以及避免惩罚。
非惩罚报告系统的必要性
如果我们已经对非惩罚报告系统达成共识，那么接下来可能要解决的问题是如何
判
断“无心之失”的行为，或者在进行调查前是否可以判定“无心之失”的行为。在调
查完成
之前，无法保证给予保密或非惩罚的处理。
例如某空中交通管制员诚实地报告了不安全事件，即使清楚自己没有犯任何错
误，
但他仍有可能由于调查委员会对问题的不同看法而面对一定的风险。
在大多情况下，系统必须将报告置于非惩罚的环境中，且须判断他们是否符合免
予
受罚的条件。因此要保证报告的过程是公平和保密性的。
报告系统是否可以保证公平对待所涉及的人员，这一点是至关重要的，特别是对
于
那些“无心之失”的人。
在国际民航组织（ICAO）的引导下，民航产业已形成一个能从事故和事件中有
效
吸取经验并改进安全水平的系统。各种不同等级和人员的安全信息在民航行业内
的自由
流通在其中起着至关重要的作用。而只有当报告人（如飞行员、管制员和维修人
员）知
道他们在一个非惩罚的环境中，且了解他们报告的任何不足都不会引火上身，安
全报告
才能良好的进行。
过失罪
所有的结果中最令人担心的可能是“过失罪”。因为“过失罪”可能被简单地理解为
“犯
罪指控是针对事故和事件中所涉及的人”。我们可以发现在民航行业内此类针对
个人的
世界民航安全信息2006 年第10 期（总第48 期）
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案例总是不时地发生，并且在近些年有了明显的增加。
某些民航专业人士在其工作领域内虽然表现了相应的训练水平和经验，但是他们
仍
成为了不幸的违法者，这是非常值得注意的例子。而且一般来说，犯罪所涉及的
不会是
一个组织，而是某个或某些人，可能是空中交通管制员、机组或机械员。也许其
中有诸
多的原因造成这一现象，但无论如何，任何处罚形式（惩罚）所带来的威胁会造
成人们
采取“别被抓到”的态度。这对于改进系统安全毫无意义可言。
从人为因素方面来说，这是一个“双输”方法。引用瑞士民航人为因素中心的
Sidney
Dekker 博士来说：“对飞行员或管制员进行监禁或其它惩罚，对安全的改进没有
明显效
果（也许根本没有效果），也不会使得飞行员或空中交通管制员（或他们的同事）
更加
安全。设身处地的吸取教训。”事故的发生极少是直接出于人的错误。
事故的发生总是有着其它的因素，它们都是事故的组成部分和诱发因素。事故是
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世界民航安全信息6(46)
