曝光台 注意防骗
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系
统的产物，而不仅仅是由人导致的。
分界线
惩罚不惩罚
蓄意破坏系统导致的破坏
滥用财物疏忽失误
鲁莽暴力系统导致的失误
不追究责任的文化是比较少见的，但我们相信只有超越“追究责任”的文化才能取
得
真正的进步。
在民航行业里，我们有时会发现，过失罪是导致敌对关系的关键因素，并且只要
它
仍在事故或事件中扮演者角色，事实的真相可能将无法露出水面。
由于置身事外或者回避公司责任等的原因，可能会出现各种不同版本的“真相”。
这样一来，吸取经验将严重受限。
人失误的角色
民航行业内已形成这一共识，人的失误是无法消除的，但仍然要使系统安全的工
作。
法律领域一般认为系统本身是安全的，而人是对安全的主要威胁。如前面所说的，
民航系统中的系统改进大多来自系统间各层次信息的公开交流。
与某些看法正好相反，不可能通过“将其设计到系统之外”或处罚运营人来达到避
免
人的失误。失误是人类行为的一个正常组成部分。在设计、实施、和运行复杂的
系统时，
公正文化
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必须要考虑到这一事实，才能达到预想的安全。空中交通管理（ATM）系统就
是这一复
杂系统的典型例子。
IFATCA 的观点
IFATCA 持有的观点是，犯罪起诉对于改进系统安全起着反作用。法律起诉会导
致
飞行员和管制员在工作中不报告与安全相关的事件，因为他们知道可能要对该事
件担负
法律责任。
这意味着法律起诉将取得与其意图正好相反的结果——他们并没有对民航安全
的
改进起任何帮助。
然而，在员工的眼里，对所有不安全行为的赦免还是缺乏可信度的，而且甚至有
失
于公正。而且可信度是我们在行业内改善彼此关系所需要的。因此，我们必须有
一种方
法，使得人们在非惩罚的环境下依然能保持责任感。
也许，用这种方法“改善关系”能够让我们形成一个“公平”的文化。
为空中交通管理(ATM)争取“公正报告文化”
航空交通管制员协会国际联盟（IFATCA）是一个非政治和非工业性质的组织，它
代
表超过100 个国家的40,000 名ATCOs。多年来，提高安全一直是该组织的主要目
标之
一。现任IFATCA 主席，也是Skyguide 的ATCO，Marc Baumgartner 认为，容许
公开讨
论不安全事件的法律框架在空中交通管理(ATM)领域里对于安全是最重要的先决
条件之
一。本文取材于他在瑞士工作时的第一手经验。
安全报告
ICAO 会议附件13（飞机事故和不安全事件调查）和ESARR2（关于强制报告不
安
全事件的欧洲控制安全要求建议）要求，法规制定者实施一项空中交通管理(ATM)
“非
惩罚”性的报告系统以达到提高对航空事故和不安全事件警惕性的目的。作为
ICAO 合
约国以及Eurocontrol 的成员，瑞士在其法典中对国家的航空立法是超前的。瑞
士国内
航空法的条款全面整合了国际法，包括ICAO 和Eurocontrol 发布的技术规章。
实际上，
瑞士航空航行法已要求所有空中交通管理(ATM)专业人员报告他/她遇到的任何
与安全
世界民航安全信息2006 年第10 期（总第48 期）
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相关的不安全事件。
通过分析这些报告，飞机事故调查局（AAIB）的航空交通不安全事件委员会
（ATIR）
能够确定（发现）民航的安全临界趋势，并向民航联邦办公室（FOCA）提出建
设性意
见来提高航空安全。之后，瑞士的民航运营者（包括航空公司、飞行员、管制员、
空中
保安等等）实施这些建议。
ESARR2 的问题
瑞士的ATCOs 明白，不论何时发生触犯安全条例的不安全事件，他们都必须报
告
（例如间隔过小）。然后由联合监督员决定是否将该报告上交管理ATIR委员会
的AAIB。
但这种不安全事件报告并非Eurocontrol 的强制要求。为了与国际规章一致（并
且就瑞
士航空法事实而论），有必要引入“非惩罚性”的概念。
“非惩罚性”是一个非常清晰的法律概念。如果应用到ATC，则意味着对他或她
的
行动，ATCO 都不会被责备。直到目前，FOCA 仍参照瑞士航空法第95 章内容
拒绝迈
出能提高航空安全的重要一步。该法律对违规行为进行了定义，并制定了相应的
罚款标
准和几类应受FOCA 惩罚或制裁的人。但ATCO 却不包含在该类别人中。因此
对于一
些由ATC 和ATCOs 造成的严重不安全事件（高相撞危险的空中擦肩而过），
可由瑞士
惩罚法典（公共运输扰乱）应用第95 章2 节由FOCA 进行裁决。
管制员想要什么？
管制员想要提高安全水平。为了改善安全，人必须要能从过去所犯的错误中吸取
教
训。对于发生过的每一件严重不安全事件，都会伴随大约500 次较次要的不安全
事件发
生。但是如果瑞士的ATC 报告了这500 起不安全事件，那么这些不安全事件所
涉及的
ATCOs 就会可能被送上法庭。那么这将造成更大的问题。虽然ICAO 附件13 和
ESARR2
要求在非惩罚性的法律环境中有一个保密的报告系统，ATCO 的圈子里却不指
望给予这
样的“空头支票”。ATCOs 宁愿改善公平文化的概念。在这样的系统中，对出
现的任何
运行不安全事件都不加以处罚。但必须处罚那些刑事犯罪和/或有疏忽行为的人。
ICAO、
Eurocontrol 和其他一些组织都完全接受这种观念。
代表ATCOs 的Skyguide 和瑞士协会已经在近些年来尝试说服FOCA，让ATCOs
在报告与安全相关的不安全事件时不遭到犯罪起诉，这完全有利于公共运输安
全。丹麦
提供了一个例子，在对丹麦处罚法典进行修改之后，与安全相关的不安全事件的
报告增
长了80%。在丹麦，如果ATCOs 没有报告类似不安全事件则会面临相应的罚款。
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世界民航安全信息6(47)
