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程度。
他说这只是中等颠簸。他说他去了好多次飞机后部来确定是否需要开启系安全带
信号。
CHIRP评论:JAR-OPS 1.1000 (b)允许乘务长在颠簸情况下可作的工作如下:“在
有颠簸期间,没有机组人员的指示时,资历较高的乘务人员就有权中止不安全的
勤务,
并告知机组人员颠簸的等级和开启系安全带信号的必要性。这样乘务人员就会遵
守这些
来保护乘客和其他区域的安全。
对于责任机长不接受乘务长关于颠簸的建议是不正常的,这样做的后果将会给责
任机长/运营人在接下来的旅客事故/伤亡中招来潜在的责任,在所描述的这种情
况下,
不开启系安全带信号时,旅客是不愿意再待在座位上的。
世界民航安全信息2006 年第10 期(总第48 期)
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公正文化
编者按
2006 年10 月,由中国民航大学承办的国际航空安全信息研讨
会将在中国民航大学举行。届时将有来自各国的航空安全方面的专家学者出席此
次会
议,讨论交流航空安全信息收集分析和利用的经验。此次国际会议是我国民航向
国际同
行学习交流的机会,将有助于向世界宣传和展示我国民航的建设与发展成果,学
习国际
的先进经验,促进我国在航空安全信息分析与应用方面的发展和进步。在本期杂
志中我
们摘选了一些国外有关公正文化的文章供大家参考。
一项提高航空安全的积极措施
最近欧洲空中航行安全组织临时理事会在航空安全报告中的作出决议,该决议旨
在
加强和改善公正文化的开展。国际空中交通管制员联合会协会(IFATCA)对此
表示欢
迎。在该决议中,一线的操作员或其他人员不会因与他们自身的经验,相关训练
不足的
行为,导致疏忽或错误的决定受到惩罚,但如果是明显的疏忽,故意的违背和破
坏行为
是不能被宽恕的。
IFATCA 的董事长兼首席执行官Marc Baumgartner 说:“临时理事会认可安全
数据
报告和数据流的结论并赞成他们的建议,已经采取了一项在未来提高航空安全的
重要措
施。”为了在提高航空安全,减少事故和事故征候风险的同时,保证航空业的持
续增长,
航空工业必须吸取有益的教训,重新考虑其运营方式,摆脱挑别人毛病和怪罪他
人错误
的怪罪文化。系统管理者把一大堆的法律责任搁置起来,寻求真正的系统安全的
进步迫
在眉睫。事故征候和事故不是由个体引起的,而是由许多因素造成的。把焦点放
在责怪
系统操作者并不是改善系统安全的正确途径,而事实上这种方式起到了反效用,
正如它
阻碍报告的进程一样。“公正文化”应该从“处罚”中解放出来,这是保证完整
和系统
的安全事件报告的需要。
“采纳国际民航组织(ICAO)的建议,世界各国被要求在空中交通管理中实现
公
公正文化
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正文化报告氛围,有可靠的法律架构作为支撑;然而一线人员,尤其是管制员,
在越来
越强调这一点时,还时常按政府的法律进行服务。随着这一决议,欧洲空中航行
安全组
织成员国和欧洲民航会议地区的国家没有理由不创建一个严肃公正的报告氛围。
政府必
须改变本国的法律和制度框架,以确保工业中安全与报告的需求是平衡的,颁布
对本国
立法的适当修改来阻止民事诉讼中错误地使用安全信息。”
国际民航组织附件13,航空器事故和事故征候调查,规定事故和事故征候调查的
唯
一目的是阻止事故和事故征候的发生,而不是分摊过失和责任。IFATCA 支持
安全事业
发展,依靠国际民航组织和行业的信息沟通来保护安全数据收集和处理系统的重
要性。
以惩罚为目的,和以此行为作为定罪的依据,严重阻碍了安全信息自由流通。
“目前迹象表明,意大利的司法系统不利于航空安全的必要改进。2001 年意大
利的
司法系统伤害了在米兰重大事故中当事的管制员,这种方式不能再被容忍了。许
多管制
员确实担心对机场的缺陷所提交的报告。”全世界的航空人员都对意大利司法系
统的局
限感到悲哀,因为它代表了国际社会在提供航空领域的公正公平系统中的一个巨
大的阶
段性的缺陷。为了航空安全的利益,IFATCA 督促各国政府贯彻国际民航组织
和欧洲空
中航行安全组织理事会的决议。”
民航安全管理中的公正文化
传统的观点认为,民航是个不得出现任何失误,或是仅容忍极少失误的行业。这
种
观点使得我们认为,在民航行业中工作的每一成员都应具有超人的技能,在其职
业生涯
里不得出现任何失误。而且有些事故的发生使得产业内部以及公众也都接受了这
一解
释:事故的发生是由于一个或一些人的失误引起的。
二十五年前,这种观念已经在民航行业内发生了转变。人们意识到民航产业中的
成
员并不是超人,每个正常的人在日常生活中都有可能出现失误的倾向。于是,行
业开始
把注意力开始从追究谁失误,转向查明在什么环境下容易发生失误。这其中包含
了两层
意思:第一,查明失误环境后,有助于采取措施,降低类似失误再次发生的可能
性(失
误预防);第二,查明失误环境,有助于做出计划部署,减少失误造成的负面影
响(失
误补救)。不安全事件报告的方案是查明这些失误环境的基础。
世界民航安全信息2006 年第10 期(总第48 期)
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司法系统——本质上的区别除了在民航领域,司法界还没出现过此类转变。如果
民
航从业人士(如飞行员、空中管制员和维修人员)被涉及某一事件或事故,即使
他们已
经表现出他们的专业训练和经验,但在许多法律系统中,还有可能要面临犯罪起
诉。在
空中交通管制员协会国际联合会(IFATCA)看来,犯罪起诉对于改进民航安全
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世界民航安全信息6(45)