曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
部件发生不必要的损耗,结果没有到检修期,就引发
了事故征候甚至事故。在机务进行航线检查或者定
检时,也可能没有发现并纠正飞机各部件存在的隐
患或者问题,导致在飞行中因为机械故障而发生事
故/征候。事故征候报告没有对其进行深入的叙述
和探究,因此,目前无法判断机械故障导致的事故征
候的责任主体。但任何事故都有管理上的原因,都
是人为事故[ 27—28 ] ,这需要在事故征候报告进一步地
规范,使其能够有效地反映出各种致因因素,从而为
今后避免类似事故或事故征候的发生提供充分的信
息和依据。
5 结 论
笔者的研究工作是在HFACS基础上,提出了中
国民航的人因分析框架,并通过对1996—2000 年
5年间的事故征候报告进行编码分析, 得到如下
结论:
1) 在个体层面,对事故征候影响顺序是技能差
错、决策差错与知觉差错;违章对事故征候的贡献也
不容忽视;
2) 在团队层面,机组内部的沟通与协调不畅导
致的事故征候在各个飞行阶段都存在;在组织层面,
监督、资源管理、文化与氛围是比较有影响的组织因
素,几个因素可进一步归结到组织内的安全文化因
素;除此之外,
3) 组织之间的贡献因素,包括机组与管制之间
的互动、机组与机务之间的互动、机组与机场/地面
之间的互动。在组织之间,机组与管制的沟通在飞
行过程中的爬升、巡航/作业、下降和进近阶段的影
响较大。
4) 机组与机场/地面的沟通互动的问题多发生
在飞机距离机场/地面较近的滑行、起飞和着陆阶
段,机组与机务的沟通在飞行各阶段没有显著性差
异;组织内部与外部的信息界面是飞行安全的隐患
之一;
5) 对于机械故障问题,由于资料的限制,目前
不能得出明确的结论。
6) 该项研究的创新之处在于:
①与以往事故个案分析研究不同,此项研究采
用编码方法对大量的事故征候报告进行再分析;
②引入了机组内外部的信息界面的问题,把影
响飞行安全的人因变量扩展到组织外部。
7) 该项研究也存在不足之处:
一是由于事故征候报告提供信息的限制,有些
深层次的人因因素在事故征候中的影响作用并不很
明显,对于这些因素在飞行安全中的作用,需要更为
详细的资料以及对数据的进一步发掘;
该项研究是以飞行员为中心,来分析各种影响
飞行安全的人因,对于与飞行员相联系沟通的其他
主体,如管制、地面、机务等相互之间的信息界面的
具体过程以及信息界面的另一侧内发生的人因及人
误的研究还不够,建议作为以后研究的方向。
第10期 张凤等:影响我国民航飞行安全的个体与组织因素———基于HFACS框架的事件分析·73·
参考文献
[ 1 ] 林泽炎,徐联仓. 煤矿工人冒险行为与人为事故的相关分析[ J ]. 人类工效学, 1996 (4) : 7～10
[ 2 ] O’hare, D. , Wiggins, M. , Batt, R. , &Morrison, D. Cognitive failure analysis for aircraft accident investigation [ J ].
Ergonomics, 1994, 37 (11) : 1 855 - 1 869
[ 3 ] Shappell S, Wiegmann D, Fraser J , et al. Beyond mishap rates: a human factor analysis of U. S. Navy/Marine Corp s
TACA IR and rotary wingmishap s using HFACS[ J ]. Aviat Space EnvironMed, 1999, 70: 416 - 427
[ 4 ] Tripathy KK, Gup ta JK, Kapur RR. Aircraft accidents in Indian Army aviation: a general review since its incep tion[ J ].
Ind J AerospaceMed, 1996, 40: 7 - 21
[ 5 ] 霍志勤,罗帆. 近十年中国民航事故及事故征候的统计分析[ J ]. 中国安全科学学报. 2006, 16 (12) : 65～71
[ 6 ] 罗晓利. 1990—2003中国民航152起小于间隔飞行事件的分类统计研究[J ]. 中国安全科学学报, 2004, 14 (12) : 26～32
[ 7 ] 民用航空器飞行事故与飞行事故征候标准[ EB /OL ]. http: / /www. xmyzl. com /know/ s1. htm, 2006 - 12 - 10
[ 8 ] International CivilAviation Organization ( ICAO). SafetyManagementManual [M ]. New York: The UN Secretariat, 2006
[ 9 ] 王二平. 从行为科学看复杂社会技术系统的安全控制[A ]. 香山科学会议. 科学前沿与未来(第五集) [C ]. 北京:中
国环境科学出版社, 2002: 16～26
[ 10 ] 李永娟. 组织错误的表现与类型—核电与民航的研究[D ]. 北京:中国科学院[博士论文] , 2002
[ 11 ] Reason, J. Managing the management risk:New app roaches to organizational safety[A ]. WilpertB, Qvale T ed. Reliabil2
ity and Safety in HazardousWork System Hove[C ]. UK: Lawrence Erlbaum, l993: 7 - 22
[ 12 ] Willpert B, Klumb P. Social dynamics, organization and management: factors contributing to system safety[A ]. Wilpert B,
Qvale T ed, Reliability and Safety in HazardousWork Systems Hove[C]. UK: Lawrence Erlbaum, 1993: 87 - 99
[ 13 ] Helmrich R L, MerrittA C. Culture at work in aviation and medicine: National, organizational, and p rofessional influ2
ences[M ]. Aldershot, UK: Ashgate, 1998
[ 14 ] DiehlA. Human performance / system safety issues in aircraft accident investigation and p revention[A ]. Jensen RS, ed.
Fifth International Symposium on Aviation Psychology[C ]. Columbus,OH:Ohio State University, 1989: 838 - 847
[ 15 ] GrabowskiM, Karlene H. R. Human and Organizational Error in Large Scale Systems[ J ]. IEEE Transaction on System,
Man, and Cybernetics2partA : System and Human , 1996, 26 (1) : 2 - 16
[ 16 ] Orasanu J , Connolly T. The reinvention of decision making[A ]. Klein GA, Orasanu J , Calderwood R, ed. Decision
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
鸟击资料3(92)
