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决策差错57 18. 94
物理环境36 11. 96
资源管理29 9. 64
知觉差错27 8. 97
团队因素(CRM) 25 8. 31
与机务相关的互动22 7. 31
文化与氛围20 6. 64
监督问题12 3. 99
机组成员身心状态5 1. 61
计划运行3 1
制度和程序0 0
技术环境0 0
注:表中的数字是与编码本中至少一个人因变量有关的事故征候的频率和百分比。例如: 301 件事故征候中有57 件至少与决策
差错有关,所占比例为57 /301或18. 94%。因为事故征候通常不止有一个致因因素,所以表中的比例相加并不等于100%
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中国安全科学学报
China Safety Science Journal 第17卷
2007年
在编码过程中提到的与事故征候有关的因素在
各飞行阶段的分布如表4所示。有些编码变量,如
技术环境等在事故征候报告中发现较少,因此,在列
联表分析中,不把此类变量列入分析范围。分别对
飞行阶段和编码变量做独立性检验,考察在不同的
飞行阶段编码变量的分布是否有差异。
结果表明: 事故征候在不同飞行阶段的分布
(χ2 = 217. 36, df = 9, p < 0. 01)有显著性差异。
事故征候较多的发生于飞行的滑行、起飞、巡
航/进近、着陆阶段;
知觉差错(χ2 = 20. 40, df = 9, p < 0. 01)在不同
的飞行阶段分布的次数有显著差异, 在滑行阶段显
著高于在其他飞行阶段;
决策差错(χ2 = 46. 42, df = 9, p≤0. 01)在不同
的飞行阶段出现的频次不同, 在滑行和着陆阶段要
高于其他的飞行阶段;
技能差错(χ2 = 66. 49, df = 9, p < 0. 01)在不同
的飞行阶段也有不同,在起飞、进近和着陆阶段要高
于其他的阶段。
违章(χ2 = 19. 60, df = 9, p < 0. 01)在不同飞行
阶段下有差异,在着陆和巡航/作业阶段比较多。
机组与管制的互动(χ2 = 32. 64, df = 9,
p < 0. 01)在巡航作业以及进近阶段出现较多。
机组与机场/地面的互动(χ2 = 45. 24, df = 9,
p < 0. 01)在各不同飞行阶段也有显著性差异,主要
集中在滑行、起飞和着陆阶段。
CRM (χ2 = 14. 86, df = 9, p < 0. 05)在各飞行阶
段差异在0. 05水平上显著,在起飞、进近和着陆等阶
段提及次数较多。
机组与机务的互动(χ2 = 11. 45, df = 9,
p > 0. 05)在不同飞行阶段的差异不显著。
表4 各编码变量在不同飞行阶段的分布
飞行阶段知觉差错决策差错技能差错违章CRM 与管制的互动与机务的互动与地面的互动合计
滑行14 14 8 8 1 1 2 22 70
起飞0 2 16 10 6 1 7 19 61
爬升0 2 12 10 2 13 2 1 42
巡航/作业3 8 8 13 1 18 2 2 55
下降3 3 7 9 4 11 0 0 37
进近2 7 17 9 6 17 1 0 59
复飞0 1 2 1 0 0 0 0 4
着陆3 18 39 20 8 5 1 12 106
地面0 0 0 0 0 0 5 2 7
其他/不详0 2 0 0 1 0 2 0 5
4 讨 论
笔者的研究认为,事故致因因素的提及频次与
这种因素在事故征候的贡献作用直接相关,可以认
为一种致因因素被提到的次数越多,其对事故征候
可能的作用越大。研究结果表明:
影响我国民航安全的主要人的因素中按重要性
排序,个体因素中依次为技能差错、违章、决策差错、
知觉差错;
不安全行为的前提条件中,依次为物理环境、团
队因素(CRM) 、机组成员身心状态;
组织因素则主要有资源管理、文化与氛围等。
该研究结果与Shappell与Wiegmann等人研究
结果相一致,他们在运用HFACS框架分析时发现大
多数的事故致因可归因为由机组和环境(如不安全
行为和不安全行为的前提条件) ,而不安全行为主
要是技能失误和决策失误,其次是违章和知觉差错;
前提条件也是物理环境为主,其次是机组资源管理;
更深层可归因为监督管理和组织因素[ 23 ] 。说明该
分类框架具有一定的可信性和有效性,能够对事故
征候中的人因进行细致有效的分类,并揭示出事故
征候中所隐含的各个层次的致因因素。
4. 1 事故征候中的人因因素
表3的数据表明,在个体层面,民航领域内多数
飞行事故征候更多与技能差错相关,例如:飞行员无
意识触发控制/无意中使用了飞行控制装置,或者不
按顺序执行程序,注意力分配不当(如忙于处理烧
坏的告警指示灯,而没有注意到飞机在危险下滑)
等。其次是决策差错与知觉差错,如选择不当(时
间压力下,作出有危险的选择) ,紧急情况处置不
当,听觉/听错管制员口令,错误判断距离、高度、空
第10期 张凤等:影响我国民航飞行安全的个体与组织因素———基于HFACS框架的事件分析·71·
速和能见度导致。
违章也是对事故征候贡献较大的因素
(26. 58% ) ,例如:没有采用空管雷达建议/未执行
空管口令,飞机没有授权的进近。虽然26. 58%的提
及率比预期要低,但也可能是因为机组为了避免惩
罚或责难而趋向于不报告违章。王二平指出,违章
是我国工业安全的主要威胁[ 9 ] 。
另外,机组成员身心状态是事件征候的原因
之一。例如:不良的精神状态(注意力不集中和压
力)会影响到机组成员的反应,进而影响到飞行安
全。而分析得到的机组成员身心状态和违章的比例
较低,这可能是因为事故征候报告一般只提到与事
故征候直接相关的致因因素。
飞行操作是多个个体之间的互动过程,机组成
员之间沟通不畅/协调不好,缺少团队合作往往导致
事故或事故征候的发生。例如:在飞行过程中,左右
座均认为对方在操纵修正,使飞机处于短时失控状
态。Helmriech认为如果错误是不可避免的,机组资
源管理(CRM)可以看作是拥有3条防御线的应对
错误的策略。首先是避免错误;其次在错误显示效
应之前控制错误; 第三减轻已经发生的错误的
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鸟击资料3(90)
