曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
后果[ 24 ] 。
数据分析结果也表明,机组资源管理在事故征
候中贡献作用较大。而且, CRM在起飞、进近和着
陆等阶段被提及次数较多,原因可能是在飞行过程
的这几个阶段,需要比较复杂的操作和对环境的密
切观察以便作出及时应对,而这都需要机组内部的
良好沟通与配合。因此,机组内部的沟通与协调,是
需要被关注的一个重要方面。
在组织层次上,一个是资源管理层面的问题,
如:飞机雷达功能设备简单,对机组判断天气不利;
对机组的技能培训以及非技能培训不足等,上述种
种都是资源管理在事故征候报告中的表现。与组织
内的文化和氛围有关的事故征候略低于资源管理,
主要原因可能是这些事故征候报告比较简单,人们
只报告了直接原因,而没有更好地显示出事件所反
映出来的文化原因。实际上,任何事故都可以追溯
到管理上的原因,而文化是其中的根本原因[ 25 ] 。
机组的违章行为、资源管理和监督方面的问题
都是组织内不良安全文化或组织错误的体现[ 9 ] 。
这说明在事故或事故征候的报告中,那些与组织文
化和组织管理相关的较深层次的因素则没有受到足
够的重视,这也为民航安全领域安全文化建设和组
织管理提出了要求。
除了以上个体、机组以及组织管理层面的人因
因素对飞行事故征候的贡献作用不容忽视以外,此
项研究还发现了组织间因素也是对飞行事故征候贡
献较显著的因素。综合与管制相关的互动、与机务
相关的互动、与机场/地面相关的互动3个变量,其
总提及频次为146, 占所有变量提及总频次的
48. 5%。民航是跨组织的领域,因此,部门之间、组织
之间的协调和沟通是尤其需要关注的一方面。种种
组织间因素与飞行中的个体因素、机组因素交互作
用(见表4) ,例如:在分析的事故征候报告中,机组
与管制之间,其互动问题在不同的飞行阶段存在显
著差异,集中在爬升、巡航/作业、下降和进近阶段,
这是因为飞行—管制的互动与沟通几乎都发生在飞
行过程中,在各个阶段机组与管制的沟通和互动比
较频繁。双方互动失效的原因和表现有多方面,有
管制方面的差错和违章以及机组方面的差错和违
章,如机组错误理解管制指令,管制忘记飞机动态以
及双方的通讯用语不规范等。Pape,W iegmann 和
Shappell通过对与管制有关的事件/事故的研究分
析发现,管制员技术差错(注意失效或者记忆丧失)
是与管制有关的事件/事故中最常见的错误类型。
不安全监督与组织因素,如管制员培训、程序和疏
忽,也是较有影响的致因因素[ 26 ] 。但是目前我国民
航安全领域对与管制相关的事故和事故征候还没有
形成系统研究。
在机组与机务之间,其互动和沟通是组织间因
素中另一个在事故征候中贡献较大的因素,但在不
同的飞行阶段分布没有显著性差异。这可能是因为
机组与机务的互动已经在飞机起飞之前完成,机长
只需要在起飞前跟航线维护人员完成交接,这与机
组与管制的互动沟通不同,是一种延迟性的互动。
机务的活动结果与机组产生联系,并对机组在飞行
中的安全绩效产生影响。如机务没有检查出飞机部
件存在的隐患,因而这个隐患产生具体的影响的时
间是不确定的。
机场/地面主要是维护机场和跑道的环境以及
在飞机起飞前滑出登机口和着陆后停在指定区域
时,地面管制人员指挥飞机滑行。机场/地面与机组
的互动在不同的飞行阶段有显著差异,集中在滑行、
起飞和着陆阶段。这可能的原因是飞机只有在起
飞、降落、出入库的时候与地面发生交互,起飞后地
面服务部门与飞行没有直接的交接。而起飞和着陆
阶段飞机则受机组于地面交互的后果的影响,也可
能是机场环境的维护和保持,对飞机距离地面较近
·72·
中国安全科学学报
China Safety Science Journal 第17卷
2007年
的飞行阶段有较大的影响,其他飞行阶段,飞机处于
离地面较远的上空,机场/地面对飞行安全的影响作
用不是很明显。因此,该类差异是可以理解的。
可以看出,在机组与外部进行沟通与协调时,无
论是机组内部还是机组外部与其他人员的沟通,是
引发事故/事故征候的主要原因,可以把这个沟通协
调的过程定义为“信息界面”。信息界面是指组织
之间、部门之间以及部门内部各成员之间、个体与仪
器设备等因素之间的信息交换平台[ 10 ] 。“信息界
面”存在双方对信息的理解和接受问题即对于同样
的信息,由于界面双方的立场不一致可能会导致
“信息界面”失效,从而导致错误的产生,甚至引发
事故。目前的研究对个体层面的人因及其对安全的
影响关注较多,而很少考虑到“信息界面”特别是组
织间的沟通与协调对于安全的贡献作用。信息界面
的沟通和协调对安全的影响有多大,机组内部与外
部的信息界面对安全的影响是否会有所不同,是以
后研究要解决的问题。
4. 2 机械故障引发的事故征候
在事故征候报告中,有两类数据不在分析范围
内。一种是意外导致的,如在高空飞行中遭鸟击,这
是无法避免的、与人的因素无关的事故征候。另一
类是责任主体不明确或者是根据事故征候报告无法
判断责任主体的事故征候,也不在此项研究的研究
范围,该类事故征候大多归因为机械故障导致的事
故征候,例如: 3#发动机插头19号线大约在30公分
处被卡子磨损造成短路,导致飞机在爬升过程中空
中停车。该事故征候的直接原因是机械故障。但对
于这些与机械故障有关的事故也都存在人的原因,
一般飞机各部件在使用过程中需要维护以确保其在
寿命期间可以很好的工作。
如果飞机的部件在预期寿命内出现故障,则有
可能是人力无法检测到的次品,也有可能是产品质
量不高,或在飞行过程中,机组操纵不当,引起飞机
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
鸟击资料3(91)
