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3种类型: 技能差错( skill2based error) 、决策差错
( decision2based error)和知觉差错( percep tual2based
error) 。
不安全行为的前提条件,是不安全行为发生的
原因,包括操作者状态(不良精神状态、不良生理状
态和身体/心智局限) 、人员因素和环境因素(物理
环境和技术环境) 。其中人员因素包括机组资源管
理( crew resource management, CRM)和个人的准备
状态。CRM主要是指人员之间的协调和沟通等非
技术因素,包括:飞机、空中交通管制、维修和保障等
部门的内部以及它们相互之间的沟通协调。
不安全的监督,主要有监督不充分、运行计划不
恰当、没有纠正问题和监督违规。组织影响有3类:
资源管理,包括了所有层次的组织资源分配及维护
的决策,如人力资源、资金、装备和设施;组织氛围则
可以从组织的授权方式、信息传递通道、行为的正式
责任上反映出来,以及组织内非官方的价值观、信
念、态度等;组织过程是指组织内管理日常活动的行
政决定和规章,包括制定和使用标准操作程序以及
在员工与管理之间维持检查和平衡的正式方法[ 18 ] 。
该分类系统是分析数以百计的飞机事故报告获
得的经验性总结和提炼,是飞行事故/事件中被普遍
接受的人因的分类工具[ 19 ] ,为航空领域人因研究提
供了一个全面的分析框架。这个系统的重点是探讨
现行错误和潜在错误及其之间的关系,并促进了对
人误潜在因素的确定。虽然HFACS原本是为调查、
分析在美国海军航空中飞行事故的人误框架而被设
计和发展的,但该框架也被证明可以应用于民用航
空中的事故分析[ 20 ] 。有研究者也成功把它应用于
美国本土之外的系统,如台湾和印度,甚至可以用于
空管[ 21 ]以及铁路事故[ 22 ]的调查工作。
笔者基于HFACS框架和我国民航的实际情况
提出民航领域的事故征候编码系统,并用于对大量
的事故征候报告进行再分析,目的在于探索并分析
影响民航事故征候发生的各个层次的人的因素以及
它们如何起作用,从而为改善民航安全寻找相应对
策建议。
2 研究方法与程序
2. 1 资料来源与研究方法
研究资料来自中国民用航空总局航空安全办公
室下发的“飞行事故、航空地面事故和飞行事故征
候统计的通知”中的1996—2000年5年的资料,通
过编码方法对这些事件征候报告进行再分析。
2. 2 研究程序
2. 2. 1 编码本的确立
编码本变量的确定是在HFACS框架的基础上,
首先随机抽取一年的事件征候报告进行分析,抽取
与人因有关的变量,从个体、团队、组织和环境4个
层面展开,得到编码本的雏形。然后请参与编码的
编码者对初步确立的编码本逐个变量进行分析、理
解和修改。并基于编码者的试编码过程中的反馈,
对编码本变量进行合并、修改和增删。通过进一步
讨论,最终确定的编码本共有21个变量。
2. 2. 2 编码者的培训
首先向编码者阐述笔者的研究计划和思路,使
其了解本研究的目的;将事件征候报告中提及的跟
民航有关的术语介绍给编码者,对编码者进行编码
要求的培训。并且他们曾经有过多次编码经历,已
经掌握了编码技术。
2. 2. 3 编码过程
首先请3 位编码者坐到一起,先随机抽取的
12份事件报告进行试编码,然后进行讨论分析。主
要目的是对编码本进行修订,并通过沟通,使3人的
编码标准趋向一致。然后3名编码者对5年的事件
报告进行独立编码,完成编码后,进行面对面地对每
一个事故征候的编码结果进行讨论。对其中编码不
一致的地方阐述自己的理由,如果3人最终不能达
成一致意见,以少数服从多数为准,从而确定该变量
最后的赋值。通过集体讨论,确定最终每一个事故
第10期 张凤等:影响我国民航飞行安全的个体与组织因素———基于HFACS框架的事件分析·69·
征候的每一编码变量的赋值。
3 数据分析与结果整理
3. 1 数据输入与整理
该项研究主要采用编码的方法,在3位编码者
的编码取得一致意见后,对编码变量的数据录入采
用Excel 2003 输入。对变量的分析采用Excel 2003
和Sp ss14. 0。
3. 2 结 果
3. 2. 1 信 度
根据编码结果,计算α系数,分别得到3个编码
者两两之间的评价者间一致性系数,并通过Fisher z
转换,得到3个编码者间的平均一致性系数为0. 83,
一致性系数较高。
3. 2. 2 描述性结果
5年间年飞行事故征候报告中共有事故征候
601件,其时间分布见如表1所示。
表1 事故征候时间分布
年份1996年1997年1998年1999年2000年总计
征候次数122 127 139 120 93 601
由于飞行事故征候报告叙述较为简略,其中有
些事件仅仅根据事故征候报告无法确定责任主体,
故在分析事故征候人因致因时,暂不分析这类事故
征候;另外,对报告中无法体现出人的因素的事故征
候,也不在此项研究范围内。经过筛选,笔者最终进
行编码分析的事故征候共有301件,其各年的分布
如表2所示。
与事故征候有关的人因变量具体的表现如表3
所示。在301件事故征候中,被提及较多的因素有:
技能差错( 36. 21% ) 、违章( 26. 58%) 、与管制相关
的互动(21. 93% ) 、与地面/机场的互动(19. 28%) 、
决策差错(18. 94% )和物理环境(11. 96% ) ;有些变
量没有提及,如制度程序、技术环境;其他变量被提
及次数较少。
表2 参与分析的事故征候
时间1996年1997年1998年1999年2000年合计
事故征候77 58 66 59 40 301
表3 事故征候报告中与编码本中变量类别有关人因的频率和比例
编码变量次数比例(% )
技能差错109 36. 21
违章80 26. 58
与管制相关的互动66 21. 93
与机场/地面相关的互动58 19. 27
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